65세 여성이 2개월 전부터 악화되는 호흡곤란으로 내원했다. 과거력상 고혈압, 당뇨병 10년. V/S: BP… | 마이메르시 MyMerci
심근질환
문제
65세 여성이 2개월 전부터 악화되는 호흡곤란으로 내원했다. 과거력상 고혈압, 당뇨병 10년. V/S: BP 150/90 mmHg, HR 85회/분, RR 20회/분, BT 36.6°C. 신체검진: 양측 하지 부종. 심초음파는 아래와 같다. 진단은?
심초음파: LVEF 25%, 좌심실 확장 (LVEDD 68mm), 전반적 벽운동 저하, 관상동맥 조영술 정상
1허혈성 심근병증
2비허혈성 확장성 심근병증✓ 정답
3비후성 심근병증
4제한성 심근병증
5고혈압성 심장병
해설
LVEF 감소, 좌심실 확장, 관상동맥 정상은 비허혈성 확장성 심근병증을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
65세 여성 환자가 만성적으로 악화되는 호흡곤란과 양측 하지 부종을 주소로 내원했습니다. 이는 심부전(Heart Failure)의 전형적인 증상입니다. 핵심 단서는 심초음파 소견입니다. 좌심실 구혈률(LVEF)이 25%로 현저히 감소했고, 좌심실 확장(LVEDD 68mm)과 전반적 벽운동 저하(Global Hypokinesia)가 확인되었습니다. 이는 확장성 심근병증(Dilated Cardiomyopathy)의 특징적인 형태입니다. 결정적인 감별점은 관상동맥 조영술(Coronary Angiography)이 정상이라는 점입니다. 허혈성 심근병증(Ischemic Cardiomyopathy)은 관상동맥 질환에 의한 심근 경색의 결과로 발생하는데, 본 증례에서는 이를 배제할 수 있습니다. 따라서, 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따르면, 좌심실 확장과 수축 기능 장애가 있으면서 관상동맥이 정상인 경우, 비허혈성 확장성 심근병증(Non-ischemic Dilated Cardiomyopathy)으로 진단합니다.
Management
비허혈성 확장성 심근병증의 치료는 심부전 가이드라인에 따른 약물 치료가 근간입니다. ACE 억제제(예: 리시노프릴) 또는 ARB/ARNI(사쿠비트릴/발사르탄), 베타 차단제(예: 비소프롤롤, 카르베딜롤), 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA, 스피로놀락톤)를 사용한 표준 3제 요법을 시작합니다. 증상이 지속되면 SGLT2 억제제(다파글리플로진)를 추가합니다. 심실 재동기화 치료(CRT)는 좌심실 박출률(LVEF) ≤35%, 좌각차단(LBBB) 형태의 QRS ≥150ms, NYHA class II-IV인 환자에서 적응증이 있습니다. 약물 치료에 반응하지 않는 말기 심부전의 경우 심장 이식(Heart Transplantation)이나 좌심실 보조 장치(LVAD)를 고려합니다.
Critical Warning
1. 원인 규명을 소홀히 하지 마세요. 알코올, 갑상선 기능 항진증, 혈색소침착증 등 가역적 또는 치료 가능한 원인을 반드시 검색해야 합니다.
2. 급성기 이뇨제 사용에 주의하세요. 과도한 이뇨는 전해질 불균형과 신전성 신부전을 유발할 수 있습니다. 정기적인 전해질 검사가 필수적입니다.
3. 베타 차단제는 서서히 증량해야 합니다. 초기 투여나 급격한 증량 시 일시적인 심부전 악화를 유발할 수 있으므로, 안정된 상태에서 저용량으로 시작하여 서서히 증량하는 것이 원칙입니다.
핵심 개념
LVEF — 좌심실 박출률(Left Ventricular Ejection Fraction). 좌심실의 수축 기능을 평가하는 가장 중요한 지표로, 정상은 55% 이상입니다. 40% 미만을 심부전 수축기 기능 저하(HFrEF)의 기준으로 사용합니다.
LVEDD — 좌심실 확장기 말 내경(Left Ventricular End-Diastolic Dimension). 심장의 크기, 특히 좌심실의 확장(팽창) 정도를 평가합니다. 정상 성인 남성 기준 약 42-58mm이며, 60mm 이상은 심한 확장을 시사합니다.
Global Hypokinesia — 전반적 벽운동 저하. 심초음파에서 심실의 모든 부분(벽)의 수축 운동이 전체적으로 감소된 상태를 의미합니다. 확장성 심근병증의 전형적인 소견이며, 허혈성 심근병증에서 보이는 국소적 운동 이상(Segmental Wall Motion Abnormality)과 대비됩니다.
Non-ischemic Dilated Cardiomyopathy — 비허혈성 확장성 심근병증. 관상동맥 질환 없이 발생하는, 좌심실 또는 양심실의 확장과 수축 기능 장애를 특징으로 하는 심근 질환입니다. 원인은 유전, 바이러스성 심근염, 독성(알코올 등), 대사 이상 등 다양합니다.
Coronary Angiography — 관상동맥 조영술. 관상동맥의 해부학적 협착이나 폐쇄를 직접적으로 확인할 수 있는 표준 검사법입니다. 허혈성 심근병증과 비허혈성 심근병증을 감별하는 데 있어 결정적인 검사입니다.
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