55세 남성이 갑작스러운 심계항진으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 130/85 mmHg, HR 150회/분 (규칙적), RR 18회/분, BT 36.7°C. 심전도 검사 결과는 아래와 같다. 위 환자의 심전도 진단은?
심전도: 규칙적인 Wide/Narrow QRS Tachycardia, 하단 유도(Inferior leads)에서 특징적인 톱날 모양(Saw-tooth pattern)의 F파가 300회/분 전후로 관찰됨. 심실 반응은 2:1 전도로 150회/분. QRS 복합체 폭 확장 (\>0.12초)
1심방 세동 (Atrial Fibrillation)
2심방 조동 (Atrial Flutter)✓ 정답
3발작성 심실상성 빈맥 (PSVT)
4다형 심실 빈맥 (Polymorphic VT)
5심실 세동 (Ventricular Fibrillation)
해설
심전도에서 규칙적인 심방 활동(약 300회/분)과 톱날 모양의 F파가 관찰되며, 심실 박동수가 150회/분으로 규칙적인 것은 심방 조동의 전형적인 소견이다.
심화 해설
Case Analysis
55세 남성의 주호소는 갑작스러운 심계항진입니다. 활력 징후에서 심박수(HR) 150회/분, 규칙적이며 혈압은 안정적입니다. 제공된 심전도 소견을 분석해 보겠습니다. 첫째, 심실율(Ventricular rate)이 규칙적인 150회/분입니다. 둘째, 하단 유도(Inferior leads; II, III, aVF)에서 톱날 모양(Saw-tooth pattern)의 F파가 관찰되며, 심방율(Atrial rate)은 약 300회/분입니다. 이는 전형적인 심방 조동(Atrial Flutter)의 심전도 소견입니다. 셋째, QRS 폭이 0.12초 이상으로 넓어(Wide QRS) 있지만, 이는 기존의 번들 분지 차단(Bundle Branch Block)이 있거나, 빠른 심방율에 따른 속도 관련성 차단(Aberrancy) 때문일 수 있습니다. 핵심은 규칙적인 빠른 심실율과 함께 하단 유도에서 보이는 특징적인 F파입니다. Harrison's 내과학에 따르면, 심방 조동은 대부분 우심방 내에 발생하는 거대 재진입 회로(Macro-reentrant circuit)로 인해 발생하며, 심전도상 II, III, aVF 유도에서 음성 또는 양성의 톱날 모양 파형을 보입니다. 2:1 전도(Atrial rate 300/min : Ventricular rate 150/min)가 가장 흔한 전도 비율입니다.
Management
급성기 관리의 목표는 심실율 조절(Rate control) 또는 정상 동율 전환(Rhythm control)입니다. 1차 치료는 동율 전환(Cardioversion)을 고려합니다. 혈역학적으로 안정된 환자라면 저에너지(50-100J) 동기화 직류 성율 전환(Synchronized DC cardioversion)이 매우 효과적입니다. 약물 치료로는 베라파밀(Verapamil), 딜티아젬(Diltiazem), 또는 베타 차단제(Beta-blocker)를 정맥 주사하여 심실율을 조절할 수 있습니다. 이부틸라이드(Ibutilide)나 도페틸라이드(Dofetilide) 같은 Class III 항부정맥제를 사용한 약물 성율 전환도 가능합니다. 장기적으로는 도파민 유발 카테터 절제술(Cavotricuspid isthmus ablation)이 높은 성공률을 보이는 근본적 치료법입니다. 항응고 치료는 심방 세동(Atrial Fibrillation)과 동일한 CHA₂DS₂-VASc 점수에 기반하여 결정해야 합니다.
Critical Warning
심방 조동이 2:1 전도로 나타날 때, F파가 QRS 복합체나 T파에 가려져 명확히 보이지 않아 동성 빈맥(Sinus Tachycardia)으로 오인하기 쉽습니다. 이때 미주신경 자극법(Vagal maneuver)을 시행하거나 AV 차단제(Adenosine 등)를 투여하면 일시적으로 전도 비율이 증가하여(예: 4:1) 숨겨진 F파를 드러내게 할 수 있어 진단에 도움이 됩니다. 또한, 와파린(Warfarin) 등 항응고 치료 없이 성율 전환(Cardioversion)을 시행하는 것은 혈전 색전증(Thromboembolism)의 위험을 높입니다.
핵심 개념
심방 조동 (Atrial Flutter) — 심방 조동(Atrial Flutter)은 우심방의 삼첨판륜-하대정맥 협부(Cavotricuspid isthmus)를 포함한 거대 재진입 회로에 의해 발생하는 규칙적인 상심실성 빈맥입니다. 심전도상 하단 유도(II, III, aVF)에서 톱날 모양(Saw-tooth pattern)의 F파가 특징이며, 심방율은 일반적으로 250-350회/분입니다.
F파 (F wave) — F파는 심방 조동(Atrial Flutter)에서 관찰되는 조직적이고 규칙적인 심방 탈분극 파형입니다. 하단 유도에서 톱날 모양으로 보이며, 기저선이 없고 P파 사이의 등전위선(Isoelectric line)이 존재하지 않는 것이 특징입니다.
와이드 QRS 빈맥 (Wide QRS Tachycardia) — 와이드 QRS 빈맥은 QRS 간격이 0.12초 이상인 빈맥을 의미합니다. 원인은 심실 기원의 빈맥(Ventricular Tachycardia)이 가장 중요하지만, 심실상성 빈맥(SVT)에 기존의 번들 분지 차단(Bundle Branch Block)이 동반되거나, 빠른 속도로 인한 속도 관련성 차단(Aberrant conduction)이 발생한 경우에도 나타날 수 있습니다.
하단 유도 (Inferior leads) — 하단 유도는 표준 12유도 심전도에서 심장의 하벽(Inferior wall)을 바라보는 II, III, aVF 유도를 말합니다. 심방 조동의 특징적인 F파와 하벽 심근경색(Inferior wall MI)의 진단에 핵심적인 유도입니다.
2:1 전도 (2:1 Conduction) — 2:1 전도는 심방 조동에서 가장 흔히 관찰되는 방실 전도 비율로, 2개의 심방 박동(F파)마다 1개의 심실 박동(QRS)이 발생함을 의미합니다. 예를 들어 심방율이 300회/분이면 심실율은 150회/분이 되어, 진단이 어려울 수 있는 전형적인 패턴을 만듭니다.
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