45세 여성이 간헐적 심계항진을 주소로 외래 방문했다. 증상은 수개월 전부터 시작되었으며 갑자기 시작되어 갑자기 멈춘다고 한다. 증상 발생 시 심전도는 아래와 같다. V/S: BP 120/75 mmHg, HR 170회/분, RR 16회/분, BT 36.5°C이다. 진단은?

규칙적인 narrow QRS 빈맥이 갑자기 시작되고 멈추는 양상은 방실결절 회귀성 빈맥(AVNRT)을 시사한다.

Case Analysis 45세 여성 환자가 간헐적 심계항진을 주소로 내원했습니다. 핵심 단서는 증상이 "갑자기 시작되어 갑자기 멈춘다"는 발작적(Paroxysmal) 양상입니다. 활력 징후에서 심박수(HR) 170회/분으로 빈맥 상태입니다. 제공된 심전도 소견은 규칙적인(R-R 간격 일정) Narrow QRS 빈맥이며, P파가 QRS에 묻혀 보이지 않습니다. 이러한 소견은 상실성 빈맥(Supraventricular Tachycardia, SVT)을 지지합니다. 감별 진단을 위해 Narrow QRS 빈맥의 주요 원인을 고려합니다. 1. 심방세동(AF): 불규칙한 불규칙(Irregularly irregular) 리듬이 특징이며, 이 환자의 규칙적인 리듬과는 맞지 않습니다. 2. 심방조동(AFL): 일반적으로 방실 전도 비율이 일정하여 규칙적인 리듬을 보일 수 있으나, 전형적으로 "톱니 모양(Sawtooth pattern)"의 심방파(F wave)가 관찰됩니다. 이 심전도에서는 P파가 보이지 않는다고 기술되어 있어 배제됩니다. 3. 방실결절 회귀성 빈맥(AVNRT): 가장 흔한 재진입성 상실성 빈맥입니다. 갑작스런 시작과 종결(Onset/Offset)이 특징이며, 재진입 회로가 방실결절 내에 존재하기 때문에 심방과 심실이 거의 동시에 탈분극되어 P파가 QRS에 묻히거나(retrograde P' wave), QRS 직후에 보이는 경우가 많습니다. 이 환자의 임상 양상과 심전도 소견(규칙적 Narrow QRS, P파 없음)은 AVNRT에 가장 부합합니다. 4. 심실빈맥(VT): 일반적으로 Wide QRS 빈맥이므로 Narrow QRS 소견과는 배치됩니다. 5. 동성빈맥(ST): 서서히 시작되고 끝나며, 심박수는 일반적으로 100-150회/분으로 이 환자보다 느린 경우가 많습니다. 또한 동성 P파가 명확히 관찰되어야 합니다. 따라서, 발작적 양상과 심전도 소견을 종합하면 방실결절 회귀성 빈맥(AVNRT)이 가장 타당한 진단입니다.

Mnemonic AVNRT의 심전도 특징: "P on a Rampage" * P waves often O bscured (QRS에 묻힘) * N arrow QRS * R egular rhythm * A brupt onset/offset (갑작스런 시작/종결) * M ost common type of reentrant SVT (가장 흔한 재진입성 SVT) * P seudo r' in V1 or pseudo s in inferior leads 가능 (유사 r'파) * A verage rate 150-250 bpm

Management 급성기 발작 중인 환자의 1차 치료는 미주신경 자극법(Vagal maneuver)입니다. 구체적으로 Valsalva maneuver(힘주기)나 경동맥 마사지(Carotid sinus massage, 단 반대측에 잡음이 없는지 확인 후)를 시행합니다. 이로써 빈맥이 종결되지 않으면 약물 치료를 시작합니다. 1차 약물은 아데노신(Adenosine)입니다. 빠른 정주 후 빠른 플러싱을 해야 합니다 (예: 6mg rapid IV push → 1-2분 후 반응 없으면 12mg). 환자에게 일시적인 가슴답답함, 호흡곤란, 안면 홍조를 경고합니다. 아데노신에 반응하지 않거나 사용할 수 없는 경우, 베라파밀(Verapamil) 5-10 mg IV 또는 딜티아젤(Diltiazem) 0.25 mg/kg IV를 사용할 수 있습니다. 약물 치료에 실패하거나 혈역학적으로 불안정한 경우 동기화 심장전기충격(Synchronized cardioversion)을 시행합니다. 장기적인 관리는 빈도와 증상의 심각도에 따라 다릅니다. 빈발하여 삶의 질을 해치는 경우 도파민 수용체 차단제나 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제를 경구로 투여할 수 있습니다. 근본적인 치료는 도자 절제술(Catheter ablation)로, 특히 방실결절 서행로(slow pathway)를 목표로 하며 성공률이 높고 합병증 위험이 낮습니다. Critical Warning * 심실빈맥(VT)을 상실성 빈맥(SVT)으로 오인하지 마세요. Wide QRS 빈맥은 VT로 가정하고 치료해야 합니다. 이 환자는 Narrow QRS였기 때문에 SVT 치료 알고리즘이 적용됩니다. * 아데노신 사용 시 주의: 기관지 천식 환자에게는 기관지 수축을 유발할 수 있어 상대적 금기입니다. 디피리다몰(Dipyridamole)을 복용 중이거나 심장이식 환자에서는 매우 낮은 용량부터 시작해야 합니다. * 베라파밀/딜티아젤 금기: Wide QRS 빈맥(심실빈맥 의심)이나 심기능 저하, WPW 증후군 동반 심방세동 환자에게는 절대 사용해서는 안 됩니다. 심정지를 유발할 수 있습니다.