전자간호기록 수정 시에는 기존 기록을 삭제하지 않고 투명성을 유지하면서 수정 내용, 사유, 시간, 수정자를 명시해야 한다.
심화 해설
전자간호기록(EMR)은 환자의 건강 상태와 간호 중재를 체계적으로 문서화하는 핵심 도구로, 법적 문서로서의 특성을 가지고 있습니다. 따라서 기록 수정 시에는 엄격한 원칙을 따라야 합니다.
전자간호기록 수정의 기본 원칙은 '투명성과 추적 가능성'입니다. 기존 기록을 완전히 삭제하거나 덮어쓰는 것은 의료진의 책임 회피나 의료사고 은폐로 오해받을 수 있으며, 법적으로도 문제가 될 수 있습니다. 대신 원본 기록의 무결성을 유지하면서 수정 과정을 명확히 기록해야 합니다.
올바른 수정 방법은 다음과 같습니다: ① 기존 기록을 그대로 유지하고, ② 수정된 정확한 내용을 기록하며, ③ 수정 사유를 명시하고, ④ 수정 일시와 수정자 정보를 포함시킵니다. 예를 들어 "2024.01.15 09:00 식전혈당 80mg/dL → 180mg/dL로 수정함 (입력 오류), 수정자: 김○○ 간호사, 수정일시: 2024.01.15 10:30"과 같이 기록합니다.
이러한 수정 원칙은 NANDA 간호진단의 정확성을 보장하고, NIC 간호중재의 적절성을 유지하며, NOC 간호결과의 신뢰성을 확보하는 데 필수적입니다. 특히 당뇨병 환자의 혈당 수치는 간호진단 설정과 중재 계획에 직접적인 영향을 미치므로 정확한 기록이 매우 중요합니다.
임상 현장에서 전자간호기록의 투명한 수정은 환자 안전을 보장하고, 의료진 간의 신뢰를 구축하며, 법적 보호를 받을 수 있는 핵심 요소입니다.
임상 시나리오
내과 병동의 간호사 이○○는 당뇨병으로 입원한 65세 남성 환자 박○○의 아침 간호를 담당하고 있습니다. 오전 7시에 식전 혈당을 측정한 결과 180mg/dL였으나, EMR 시스템에 입력할 때 실수로 80mg/dL로 기록했습니다.
오전 10시 인수인계 시간에 야간 근무 간호사가 "박○○ 환자 혈당이 80mg/dL로 낮은데 저혈당 증상은 없었나요?"라고 질문했습니다. 이때 이○○ 간호사는 자신의 입력 오류를 발견했습니다.
혈당 수치 오류는 간호진단과 중재에 직접적인 영향을 미칩니다. 180mg/dL는 "혈당 조절 장애"와 관련된 간호진단을 설정해야 하는 수치이지만, 80mg/dL로 잘못 기록되면 정상 범위로 오해될 수 있습니다.
이○○ 간호사는 EMR 시스템의 수정 기능을 사용하여 원본 기록 "식전혈당: 80mg/dL"을 유지한 채, 추가 기록란에 "수정: 식전혈당 180mg/dL (입력 오류로 인한 수정), 수정자: 이○○, 수정일시: 2024.01.15 10:30"라고 명시했습니다. 이러한 투명한 수정을 통해 의료진은 정확한 혈당 수치를 바탕으로 적절한 간호 중재를 계획할 수 있게 되었습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.