대학병원 내과병동에서 근무하는 3년차 간호사 이○○는 당뇨병성 족부궤양으로 입원한 박○○(65세) 환자를 담당하고 있습니다.
환자는 입원 시 우측 발가락에 3cm×2cm 크기의 궤양이 있었으며, 감염 징후도 보이고 있었습니다. 이 간호사는 EMR을 통해 체계적인 간호기록을 작성해야 합니다.
먼저 사정 단계에서 EMR의 표준화된 사정 도구를 사용하여 환자의 상처 상태, 통증 정도, 혈당 수치, 감염 징후 등을 객관적으로 기록합니다. 이때 브래든 척도(Braden Scale)를 사용한 욕창 위험도 평가, 숫자평가척도(NRS)를 통한 통증 사정 등이 포함됩니다.
간호진단 단계에서는 NANDA 분류체계를 활용하여 '피부통합성 손상', '감염 위험성', '급성 통증' 등의 진단을 선택합니다. EMR은 이러한 진단에 연관된 정의, 관련요인, 특성 등을 자동으로 제공하여 정확한 진단 설정을 도와줍니다.
간호계획 수립 시에는 NIC 분류체계의 중재활동들을 선택하여 개별화된 간호계획을 세웁니다. '상처간호', '감염관리', '통증관리', '당뇨 관리' 등의 중재를 체계적으로 계획할 수 있습니다.
간호수행과 평가 단계에서는 실시한 간호활동과 그 결과를 NOC 분류체계를 사용하여 객관적으로 측정하고 기록합니다. 예를 들어 '상처치유: 1차 의도' 지표를 통해 상처 회복 정도를 5점 척도로 평가할 수 있습니다.