중환자실에 근무하는 간호사 이○○은 당뇨병성 케톤산증으로 입원한 65세 김○○ 환자를 담당하게 되었다. 환자는 의식이 혼미한 상태로 혈당 450mg/dL, pH 7.25, 케톤체 양성 소견을 보이고 있다.
간호사는 EMR 시스템에 접속하여 환자의 간호과정을 기록해야 한다. 먼저 개인정보 보호를 위해 본인 인증을 거쳐 시스템에 로그인하고, 환자 식별을 위한 이중 확인 절차를 거친다.
간호사정 단계에서는 환자의 활력징후, 의식 수준, 혈당 수치, 동맥혈 가스분석 결과 등을 정확히 입력한다. 간호진단 단계에서는 NANDA 분류체계를 활용하여 '체액 부족', '감염 위험성', '급성 혼돈' 등의 진단을 선택한다.
간호계획 수립 시에는 NIC 분류체계에 따라 '체액/전해질 관리', '혈당 모니터링', '산염기 균형 관리' 등의 중재를 계획한다. 간호수행 후에는 환자의 반응과 중재 결과를 상세히 기록하고, NOC 분류체계를 활용하여 간호결과를 평가한다.
모든 기록은 실시간으로 입력하며, 다음 교대 간호사가 환자 상태를 정확히 파악할 수 있도록 명확하고 구체적으로 작성한다. 이러한 체계적인 전자간호기록을 통해 환자의 안전한 회복을 도모할 수 있다.