전자간호기록(EMR) 시스템에서 간호과정을 체계적으로 수행하기 위해서는 각 단계별 특성을 정확히 이해하고 순차적으로 기록해야 합니다.
간호과정의 첫 번째 단계인 사정(Assessment)은 대상자에 대한 포괄적인 정보 수집 과정으로, 객관적 자료와 주관적 자료를 체계적으로 구분하여 기록하는 것이 가장 우선되어야 합니다. 객관적 자료는 측정 가능하고 관찰 가능한 데이터(활력징후, 검사결과, 신체사정 소견 등)이며, 주관적 자료는 대상자가 직접 표현하는 증상, 감정, 인식 등입니다.
EMR 시스템에서 사정 단계의 체계적 기록은 간호진단 도출의 근거가 되며, NANDA-I 간호진단 분류체계를 활용한 정확한 진단 설정을 위한 필수 전제조건입니다. 예를 들어, 수술 후 환자의 경우 '통증 점수 8점, 수술 부위 압통 있음'(객관적 자료)과 '칼로 찌르는 듯한 아픔을 호소함'(주관적 자료)을 구분하여 기록해야 합니다.
실제 임상 상황에서 간호학생들은 EMR 사용 시 사정 자료의 정확하고 체계적인 입력이 간호계획 수립과 중재 선택에 직접적인 영향을 미친다는 점을 이해해야 합니다. 사정이 부정확하거나 불완전하면 부적절한 간호진단과 비효과적인 간호중재로 이어질 수 있습니다.
따라서 EMR에서 간호과정 기록 시 사정 단계의 체계적인 자료 수집과 기록이 가장 우선되어야 하며, 이후 진단, 계획, 수행, 평가 단계가 순차적으로 이어집니다.
종합병원 내과 병동에서 실습 중인 간호학생 김○○은 새로 입원한 당뇨병 환자를 담당하게 되었습니다. 담당 간호사는 학생에게 EMR 시스템을 활용하여 간호과정을 체계적으로 수행하도록 지도했습니다.
학생은 먼저 환자와의 면담을 통해 '목이 마르고 소변량이 많아져서 병원에 왔어요'라는 주관적 호소를 확인했습니다. 또한 활력징후 측정 결과 혈압 140/90mmHg, 맥박 88회/분, 체온 36.8℃, 호흡 20회/분이었고, 혈당 검사에서 공복혈당 280mg/dL의 결과를 얻었습니다.
EMR 시스템의 사정 영역에 이러한 정보들을 입력할 때, 학생은 객관적 자료(활력징후, 혈당 수치)와 주관적 자료(환자의 호소)를 명확히 구분하여 체계적으로 기록했습니다.
이러한 포괄적인 사정 자료를 바탕으로 '비효과적 혈당조절과 관련된 지식부족' 등의 NANDA-I 간호진단을 도출할 수 있었고, 이후 구체적인 간호계획 수립과 NIC 간호중재 선택, NOC 간호결과 평가로 이어질 수 있는 기초를 마련했습니다.
전자간호기록(EMR, Electronic Medical Record) — 환자의 의료정보를 전자적으로 생성, 저장, 관리하는 시스템으로, 간호과정의 모든 단계를 체계적으로 기록하고 관리할 수 있는 디지털 플랫폼
객관적 자료(Objective Data) — 관찰 가능하고 측정 가능한 사실적 정보로, 활력징후, 검사결과, 신체사정 소견 등 간호사가 직접 관찰하거나 측정할 수 있는 데이터
주관적 자료(Subjective Data) — 환자가 직접 표현하는 증상, 감정, 인식, 경험 등으로 'ㅇㅇ라고 말함', 'ㅇㅇ라고 호소함' 등으로 기록되는 정보
NANDA-I 간호진단 — North American Nursing Diagnosis Association International에서 개발한 표준화된 간호진단 분류체계로, 간호의 독자적 영역을 명확히 정의하는 국제적 간호진단 분류시스템
간호과정(Nursing Process) — 사정, 진단, 계획, 수행, 평가의 5단계로 구성된 체계적이고 순환적인 문제해결 과정으로, 과학적 간호실무의 기본 틀을 제공하는 방법론