62세 남성 환자가 급성 심근경색으로 중환자실에 입원하였다. 간호사는 환자 사정 결과를 바탕으로 간호진단을 수립하고자 한다. 다음 사정 자료 중에서 NANDA-I의 PES 형식에 따른 간호진단문 작성 시 'E(Etiology, 관련요인)'에 해당하는 것은? 【사정자료】 - 흉골 하부와 좌측 팔로 퍼지는 심한 흉통 호소 - "숨이 차고 답답해서 잠을 잘 수가 없어요" - 심전도상 ST분절 상승 소견 - 심근효소 수치 상승 (CK-MB: 25 ng/mL, Troponin I: 8.5 ng/mL) - 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분 - 산소포화도 94% - 불안한 표정으로 자주 뒤척임
1흉골 하부와 좌측 팔로 퍼지는 심한 흉통
2심근 조직의 허혈성 손상✓ 정답
3산소포화도 94%
4불안한 표정으로 자주 뒤척임
5혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분
해설
PES 형식에서 E(Etiology)는 간호문제의 원인이나 관련요인을 나타내며, 심근 조직의 허혈성 손상이 환자의 여러 증상들을 유발하는 근본적인 병태생리학적 원인에 해당한다.
NANDA-I의 PES 형식은 간호진단문을 체계적으로 작성하는 표준화된 방법으로, P(Problem, 문제), E(Etiology, 관련요인), S(Signs/Symptoms, 징후와 증상)의 세 구성요소로 이루어집니다.
E(Etiology, 관련요인)는 간호문제가 발생하는 근본적인 원인이나 기여요인을 의미하며, 'related to' 또는 'associated with'로 연결됩니다. 관련요인은 간호사가 독립적으로 중재할 수 있는 요인이어야 하며, 병태생리학적, 심리사회적, 환경적, 발달적 요인 등이 포함됩니다.
제시된 사정자료에서 '심근 조직의 허혈성 손상'은 급성 심근경색의 핵심적인 병태생리학적 과정으로, 환자가 경험하는 다양한 증상들(흉통, 호흡곤란, 혈역학적 불안정, 불안 등)의 근본적인 원인이 됩니다. 이는 관상동맥의 폐색으로 인한 심근 조직의 산소 공급 부족과 세포 손상을 의미하며, 이로 인해 환자의 여러 간호문제가 발생하게 됩니다.
예를 들어, "급성 통증 related to 심근 조직의 허혈성 손상 as evidenced by 흉골 하부와 좌측 팔로 퍼지는 심한 흉통 호소"와 같이 진단문을 작성할 수 있습니다. 여기서 '심근 조직의 허혈성 손상'이 E에 해당하며, 간호사는 이 관련요인에 대해 산소 공급 개선, 심근 산소 요구량 감소, 통증 관리 등의 간호중재를 계획할 수 있습니다.
반면 다른 선택지들은 P(흉통)나 S(활력징후, 불안 행동)에 해당하는 객관적·주관적 자료들로, 간호문제 그 자체이거나 문제를 뒷받침하는 증거에 해당합니다.
김○○씨(62세, 남성)는 오전 9시경 직장에서 갑작스런 흉통을 호소하며 응급실로 이송되었습니다. 응급실에서 시행한 심전도에서 ST분절 상승이 확인되었고, 심근효소 검사 결과 CK-MB와 Troponin I 수치가 현저히 상승하여 급성 ST분절 상승 심근경색으로 진단받았습니다.
중환자실로 입원한 후 간호사 박○○는 체계적인 간호사정을 실시하였습니다. 환자는 "가슴이 찢어질 것 같이 아프고, 숨이 차서 견딜 수 없다"고 호소하였으며, 통증 강도를 10점 만점에 8점으로 표현하였습니다. 활력징후는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.2°C, 산소포화도 94%로 측정되었습니다.
간호사는 수집된 사정자료를 바탕으로 우선순위에 따른 간호진단을 수립하기 위해 NANDA-I의 PES 형식을 적용하였습니다. 이때 각 구성요소를 정확히 구분하여 "급성 통증 related to 심근 조직의 허혈성 손상 as evidenced by 환자의 주관적 통증 호소 및 비언어적 통증 표현"과 같은 형태로 간호진단문을 작성하였습니다.
이러한 체계적인 간호진단 과정을 통해 간호사는 환자의 개별적 요구에 맞는 구체적이고 실현 가능한 간호계획을 수립할 수 있게 됩니다.
PES 형식 — NANDA-I에서 제시하는 간호진단문 작성 표준 형식으로, P(Problem, 간호문제), E(Etiology, 관련요인), S(Signs/Symptoms, 징후와 증상)의 세 구성요소로 구성됨
Etiology (관련요인) — 간호문제가 발생하는 근본적인 원인이나 기여요인으로, 'related to'로 연결되며 간호사가 독립적으로 중재할 수 있는 요인이어야 함
NANDA-I — North American Nursing Diagnosis Association-International의 약자로, 간호진단의 표준화된 분류체계와 용어를 제공하는 국제적 간호조직
심근 허혈 — 관상동맥의 폐색이나 협착으로 인해 심근 조직으로의 산소와 영양소 공급이 부족해져 발생하는 심근 세포의 손상 상태
급성 통증 — NANDA-I 간호진단 중 하나로, 실제적 또는 잠재적 조직 손상과 관련되어 갑작스럽게 시작되는 불쾌한 감각적, 정서적 경험