67세 남성 환자가 뇌졸중으로 입원하였다. 환자는 우측 편마비로 인해 혼자서는 침상에서 일어나지 못하고, 화장실 이용 시에도 간병인의 도움이 필요한 상태이다. 낙상 위험도 평가 점수는 15점(고위험군)이며, 지난 3일간 2회의 낙상 경험이 있다. 이 환자에게 우선적인 NANDA 간호진단을 형식에 맞게 진술한 것은?
1낙상 - 우측 편마비와 관련된 - 최근 낙상 경험으로 나타남
2낙상 위험성 - 편마비와 관련된 - 낙상 위험도 점수 15점으로 나타남
3신체 기동성 장애 - 낙상 위험성과 관련된 - 보행 불가능함으로 나타남
4낙상 위험성 - 우측 편마비와 낙상 과거력과 관련된✓ 정답
5활동 지속성 장애 - 뇌졸중 후유증과 관련된 - 일상생활 수행능력 저하로 나타남
해설
위험성 진단(낙상 위험성)은 아직 문제가 나타나지 않은 상태를 다루므로 징후·증상(S) 없이 문제(P)와 위험요인(E)의 2부분으로 진술한다. 우측 편마비와 최근 낙상 경험(과거력)은 낙상의 위험요인이므로 4번이 옳다.
간호진단은 유형에 따라 진술 형식이 다릅니다. 실제 진단은 Problem(문제), Etiology(원인), Signs/Symptoms(징후와 증상)의 PES 3부분으로, 위험성 진단은 문제와 위험요인의 2부분으로 진술합니다.
Problem(문제): 이 사례에서는 '낙상 위험성'이 주요 문제입니다. NANDA 간호진단 분류체계에서 낙상 위험성(Risk for Falls)은 개인이 신체적 손상을 일으킬 수 있는 낙상에 취약한 상태를 의미합니다.
위험요인(E): 위험성 진단에서는 '~와 관련된' 자리에 위험요인을 씁니다. 본 사례에서 '우측 편마비'는 뇌졸중으로 인한 직접적인 위험요인으로 균형감각과 이동능력을 저하시키며, 지난 3일간 2회 낙상한 과거력도 대표적인 낙상 위험요인입니다.
징후와 증상(S): 위험성 진단은 아직 문제가 일어나지 않은 상태를 다루므로 징후와 증상이 없습니다. 따라서 '~로 나타남'을 붙이지 않습니다. 낙상 위험도 평가 점수 15점은 위험요인을 확인하는 사정 자료이지 진단문의 증상 부분이 아닙니다.
간호 실무에서 진단 유형에 맞는 진술은 개별화된 간호계획 수립의 기초가 됩니다. 예를 들어, 이 환자의 경우 NIC(간호중재분류)에서 '낙상 예방(Fall Prevention)' 중재를 통해 침상 난간 설치, 보행 보조기구 사용, 환경 개선 등의 구체적인 간호활동을 계획할 수 있습니다.
임상에서 간호학생들이 자주 범하는 오류는 위험성 진단에 징후와 증상을 붙이거나, 위험요인과 증상을 혼동하는 것입니다. 위험의 근거는 위험요인으로 진술하고, 그 위험요인을 줄이는 방향으로 간호중재의 우선순위와 방법을 결정합니다.
간호학과 3학년 학생 김민수는 신경외과 병동에서 임상실습을 하던 중, 뇌졸중으로 입원한 67세 박모 환자를 담당하게 되었습니다.
환자는 입원 3일째로, 우측 편마비로 인해 좌측으로만 몸을 움직일 수 있는 상태였습니다. 침상에서 일어날 때는 반드시 간병인이나 간호사의 도움이 필요했고, 화장실 이용 시에도 휠체어를 이용해야 했습니다.
김민수 학생은 낙상 위험도 평가 도구를 사용하여 환자를 평가한 결과 15점(고위험군)이 나왔고, 간병인으로부터 지난 3일간 2회의 낙상이 있었다는 정보를 얻었습니다.
담당 간호사는 김민수에게 "이 환자에게 가장 우선순위가 높은 간호진단을 형식에 맞게 작성해보세요"라고 과제를 주었습니다. 김민수는 환자의 상태를 종합적으로 분석하여 안전과 직결되는 낙상 위험성을 주요 문제로 파악하고, 위험성 진단이므로 징후·증상 없이 문제와 위험요인(우측 편마비, 낙상 과거력)으로 간호진단문을 작성했습니다.
이후 김민수는 이 간호진단을 바탕으로 NIC 분류체계의 '낙상 예방' 중재를 적용하여 구체적인 간호계획을 수립하고, NOC 분류체계의 '낙상 발생' 지표를 통해 간호결과를 평가할 수 있었습니다.
PES 형식 (Problem-Etiology-Signs/Symptoms Format) — 간호진단을 체계적으로 작성하기 위한 표준화된 방법으로, 문제(Problem), 원인(Etiology), 징후와 증상(Signs/Symptoms)의 세 요소로 구성되어 개별화된 간호계획 수립의 기초가 되는 진단문 작성 형식
NANDA 간호진단 (NANDA Nursing Diagnosis) — 북미간호진단협회에서 개발한 표준화된 간호진단 분류체계로, 간호사가 독립적으로 수행할 수 있는 간호영역의 건강문제를 체계적으로 분류하고 정의한 국제적 표준
위험성 진단 (Risk Diagnosis) — 현재 문제가 발생하지 않았지만 특정 위험 요인으로 인해 향후 건강문제가 발생할 가능성이 높은 상태를 나타내는 간호진단으로, 징후·증상 없이 문제와 위험요인의 2부분으로 진술하며 예방적 간호중재의 근거가 되는 진단 유형
낙상 위험성 (Risk for Falls) — NANDA 분류체계에서 개인이 신체적 손상을 일으킬 수 있는 낙상에 취약한 상태를 의미하며, 내재적 요인(질병, 약물, 인지기능 등)과 외재적 요인(환경, 장비 등)에 의해 발생할 수 있는 안전 관련 간호진단
간호중재분류 NIC (Nursing Interventions Classification) — 간호사가 수행하는 간호중재를 표준화하여 분류한 체계로, 간호진단에 따른 구체적인 간호활동을 체계적으로 제시하여 근거기반 간호실무의 기초가 되는 국제 표준 분류체계