인후염으로 입원해 있는 영아가 체온이 39℃로 상승하고 입에 거품이 나며 안구가 위쪽으로 편위되는 전신 강직… | 마이메르시 MyMerci
아동간호학
문제
인후염으로 입원해 있는 영아가 체온이 39℃로 상승하고 입에 거품이 나며 안구가 위쪽으로 편위되는 전신 강직간대발작을 하고 있다. 우선적인 간호중재는?
1심폐소생술을 실시한다.
2고개를 옆으로 돌려준다.✓ 정답
3큰 목소리로 이름을 부른다.
4경련하는 동안 인공호흡을 한다.
5처방된 해열제를 경구로 투여한다.
해설
전신 강직간대성 발작은 굴곡–신전–진전–간대–발작 후기의 5단계를 거친다. 의식을 상실하고 무호흡이 되기도 하므로 얼굴을 옆으로 돌려서 구토물이 흡인되지 않도록 한다. 경련하는 동안 입 안에 어떤 것도 넣지 않는다.
심화 해설
고열로 인한 영아의 전신 강직간대발작(Generalized tonic-clonic seizure) 상황에서 간호사가 취해야 할 우선적인 중재를 묻고 있습니다. 발작 중 가장 중요한 간호 목표는 환자의 안전을 확보하고 합병증을 예방하는 것입니다. 특히 기도 유지(Airway maintenance)는 생명과 직결되는 가장 우선적인 중재입니다.
정답은 2번 '고개를 옆으로 돌려준다' 입니다. 발작 중에는 입에 거품이 나거나 구토가 발생할 수 있으며, 이로 인해 기도 흡인(aspiration)의 위험이 매우 높습니다. 고개를 옆으로 돌려주면 구강 내 분비물이나 구토물이 기도로 넘어가는 것을 방지하여 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)과 같은 심각한 합병증을 예방하고 기도를 확보할 수 있습니다. 영아는 기도가 성인보다 좁고 연약하므로 기도 유지의 중요성이 더욱 강조됩니다.
이 상황은 전형적인 열성 경련(Febrile seizure)으로 볼 수 있습니다. 열성 경련은 주로 생후 6개월에서 5세 사이의 영유아에게서 체온이 38℃ 이상으로 급격히 상승할 때 발생하는 경련입니다. 대부분 양성 경과를 보이며 뇌 손상을 일으키지 않지만, 발작 중 기도 폐쇄나 흡인 등의 응급 상황이 발생할 수 있으므로 적절한 간호중재가 필수적입니다.
문제 출제 포인트: 응급 상황, 특히 소아의 발작 시 간호중재의 우선순위를 묻는 전형적인 유형입니다. 핵심 키워드는 '영아', '고열', '전신 강직간대발작', '우선적인 간호중재'입니다. 간호사 국가고시에서는 소아 간호학 및 응급 간호학 분야에서 발작(경련) 시 간호에 대한 문제가 꾸준히 출제됩니다. 특히 '가장 우선적인 중재', '절대 금기 사항' 등을 묻는 형태로 자주 변형되어 출제될 수 있습니다. 이 문제를 통해 학생들은 발작 환자 간호의 최우선 목표가 기도 유지와 안전 확보임을 명확히 이해하고, 각 보기의 중재가 왜 옳거나 그른지 논리적으로 판단할 수 있는 능력을 길러야 합니다.
암기 팁: 발작 시 간호는 '안전(Safety)과 기도(Airway)'가 핵심입니다. 특히 '고개를 옆으로' 돌리는 것은 흡인 방지를 위한 가장 기본적인 조치임을 기억하십시오.
국가고시 중요도: ★★★★★ (매우 중요) 열성 경련은 소아 응급 상황 중 흔하게 접할 수 있는 질환이며, 간호사의 즉각적이고 정확한 대처가 환아의 예후에 큰 영향을 미치므로, 관련 간호중재는 반드시 숙지해야 합니다.
임상 시나리오
간호 병동에서 근무 중이던 간호사 김민지는 인후염으로 입원해 있던 18개월 영아 박하준(가명) 군의 병실에서 다급한 호출을 받았습니다. 병실에 도착하니 하준 군은 침대 위에서 몸이 뻣뻣해지고 팔다리를 규칙적으로 떨며 입에 거품을 물고 있었고, 눈은 위로 치켜 올라가 있었습니다. 체온계는 39.5℃를 가리키고 있었습니다.
민지 간호사는 즉시 침대 난간을 올리고 주변의 위험한 물건(예: 장난감, 날카로운 모서리)을 치워 하준 군이 다치지 않도록 안전을 확보했습니다. 동시에 가장 중요한 기도 유지를 위해 하준 군의 고개를 부드럽게 옆으로 돌려주었습니다. 이는 입안의 거품이나 침이 기도로 흡인되는 것을 막기 위함이었습니다.
민지 간호사는 경련이 시작된 시간을 확인하고, 경련의 양상(전신성인지 국소성인지, 강직 단계와 간대 단계의 지속 시간, 안구 편위, 입술 청색증 유무 등)을 면밀히 관찰하며 기록했습니다. 경련 중에는 하준 군을 억지로 붙잡거나 팔다리를 펴려고 하지 않았습니다. 또한, 경련이 멈출 때까지 기다리며, 그동안 다른 간호사에게 의료진 호출을 요청했습니다.
약 2분 후 경련이 멈추자 하준 군은 축 늘어져 잠이 들었습니다. 민지 간호사는 하준 군의 호흡과 맥박을 다시 확인하고, 의식 수준을 사정했습니다. 의료진이 도착하여 하준 군의 상태를 확인한 후, 해열제 좌약을 투여하고 추가적인 검사를 지시했습니다. 민지 간호사는 경련 중 관찰했던 모든 내용을 정확히 의료진에게 보고하고 간호 기록지에 상세히 기록했습니다.
핵심 개념
전신 강직간대발작 / Generalized tonic-clonic seizure — 뇌의 비정상적인 전기 활동이 대뇌 피질 전체로 퍼져 발생하는 발작의 한 형태입니다. 의식 소실과 함께 몸이 뻣뻣해지는 강직 단계(tonic phase)와 팔다리가 규칙적으로 떨리는 간대 단계(clonic phase)가 연속적으로 나타나는 것이 특징입니다. 과거에는 대발작(Grand mal seizure)이라고도 불렸습니다. 간호학적으로는 발작 중 환자의 안전 확보와 기도 유지가 가장 중요합니다.
열성 경련 / Febrile seizure — 생후 6개월에서 5세 사이의 영유아에게서 38℃ 이상의 발열과 동반하여 발생하는 경련입니다. 뇌에 기질적인 병변이 없고 중추신경계 감염이 없는 상태에서 발생하며, 대부분 양성 경과를 보입니다. 유전적 요인이 관련되어 있다고 알려져 있으며, 재발률이 비교적 높습니다. 간호 시에는 경련 중 안전 관리와 경련 후 발열 관리 및 원인 파악이 중요합니다.
흡인 / Aspiration — 음식물, 위 내용물, 구강 분비물 등이 기도로 잘못 흡입되는 현상을 말합니다. 발작 중에는 의식 저하로 인해 연하 반사(swallowing reflex)가 저하되므로, 구강 내 분비물이나 구토물이 기도로 흡인되어 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 따라서 발작 시 고개를 옆으로 돌려 기도를 유지하는 것이 매우 중요합니다.
기도 유지 / Airway maintenance — 환자의 기도가 열려 있어 공기가 폐로 원활하게 드나들 수 있도록 하는 것을 의미합니다. 의식 저하, 구토, 분비물 등으로 기도가 막힐 위험이 있을 때 가장 우선적으로 시행해야 할 간호중재입니다. 발작 시에는 고개를 옆으로 돌리거나 턱을 들어 올리는 등의 방법으로 기도를 확보하여 산소 공급을 원활하게 하고 흡인을 예방합니다.
강직간대발작 후 혼수 / Postictal state — 발작이 끝난 후 환자가 의식이 혼미하거나 졸음, 혼란, 피로감을 느끼는 상태를 말합니다. 발작의 종류와 지속 시간에 따라 수분에서 수시간까지 지속될 수 있습니다. 이 시기에도 환자의 안전을 지속적으로 확인하고, 충분한 휴식과 안정을 취하도록 돕는 것이 중요합니다. 간호사는 환자의 의식 수준, 활력 징후, 호흡 양상 등을 지속적으로 사정해야 합니다.
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