A 70-year-old patient with chronic heart failure is admitted… | 마이메르시 MyMerci
Next Gen NCLEX
문제
A 70-year-old patient with chronic heart failure is admitted to the medical unit with acute exacerbation. What is the nurse's priority action for this patient?
The patient appears to be in acute respiratory distress with signs of fluid overload and pulmonary edema secondary to heart failure exacerbation. Vital signs: BP 170/100 mmHg, HR 125 bpm, RR 32/min, O2 sat 84% on room air.
1Administer oxygen therapy and position the patient in high Fowler's position✓ 정답
2Obtain a 12-lead ECG to assess for cardiac arrhythmias
3Insert a urinary catheter to monitor fluid balance
Administering oxygen therapy and positioning in high Fowler's position is the priority to address acute respiratory distress and hypoxemia in heart failure exacerbation. Other interventions like ECG or diuretics are important but secondary to stabilizing breathing.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 ABCs(기도, 호흡, 순환) 원칙을 적용하는 능력을 평가합니다. 환자는 급성 심부전 악화로 인한 폐부종(Pulmonary Edema)과 심각한 저산소혈증(Hypoxemia, O2 sat 88%)을 보이며, "숨을 못 쉬겠다"고 호소하는 Notify HCP! 상태입니다. 이 상황에서 가장 위협적인 것은 호흡 부전과 저산소증입니다. 따라서 간호사의 최우선 행동은 환자의 호흡과 산소화를 즉시 개선하는 것입니다. 고파울러 체위(High Fowler's position)는 폐 확장을 돕고, 정맥 환류를 줄여 호흡곤란을 완화합니다. 동시에 산소 요법(Oxygen therapy)을 시작하여 저산소혈증을 교정해야 합니다. 다른 선택지들은 모두 심부전 관리에 중요한 중재이지만, 생명을 위협하는 호흡 문제가 먼저 해결되어야 합니다.
Memory Tip
우선순위는 ABC! Airway(기도), Breathing(호흡), Circulation(순환) 순입니다. 환자가 "숨을 못 쉬겠다"고 말하면, 그게 가장 큰 신호입니다. "호흡곤란 + 저산소혈증 = Breathing이 최우선"이라고 기억하세요.
KR vs US
한국과 미국 모두 ABC 우선순위 원칙은 동일하게 적용됩니다. 다만, 미국 NGN에서는 이러한 임상적 판단(Clinical Judgment) 과정을 체계화한 CJMM 모델을 강조하며, "왜 이 행동이 다른 것보다 먼저인가"에 대한 근거를 명확히 설명하는 능력을 평가합니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
급성 폐부종 환자 간호: 1) 즉시 고파울러 체위로 앉힙니다. 2) 처방에 따라 고농도 산소(보통 비재호흡 마스크)를 투여합니다. 3호흡 상태, 활력 징후, 산소포화도를 지속적으로 모니터링합니다. 4) 의사에게 즉시 보고하고, 처방된 이뇨제(예: 푸로세마드) 투여 등 추가 지시를 준비합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 흔한 함정은 "모든 올바른 중재"를 고르라는 지시를 받았을 때, 중요하지만 즉시적인 우선순위가 아닌 행동까지 포함시키는 것입니다. 이 문제는 "priority action(우선순위 행동)"을 묻고 있으므로, 가장 먼저 해야 할 한 가지 행동을 골라야 합니다.
핵심 개념
Pulmonary Edema — 폐부종. 폐의 간질 조직과 폐포 내에 체액이 비정상적으로 축적된 상태로, 심부전의 주요 합병증 중 하나입니다. 가스 교환을 방해하여 호흡곤란과 저산소혈증을 유발합니다.
High Fowler's Position — 고파울러 체위. 침대 머리판을 60-90도 정도 올려 환자를 앉은 자세에 가깝게 하는 체위입니다. 호흡곤란 환자에게 폐 확장을 최대화하고, 횡격막 하강을 돕고, 정맥 환류를 줄여 호흡 작업을 덜어줍니다.
Hypoxemia — 저산소혈증. 동맥혈 내 산소 분압(PaO2)이 정상보다 낮은 상태를 말합니다. 임상적으로는 맥박 산소 측정기(SpO2) 수치로 판단하며, 일반적으로 90% 미만을 위험 신호로 봅니다.
Jugular Vein Distention — 경정맥 확장. 목의 경정맥이 부풀어 오르는 것으로, 우심실 압력이 증가하거나 중심정맥압(CVP)이 상승했음을 나타내는 징후입니다. 우심부전이나 체액 과부하 시 나타납니다.
Diuretic — 이뇨제. 신장을 통해 체내의 나트륨과 물 배설을 촉진하여 혈액량과 전부하(Preload)를 감소시키는 약물입니다. 심부전과 폐부종 치료의 주축으로 사용됩니다 (예: Furosemide).
마이메르시로 국가고시 완벽 대비
기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.