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Next Gen NCLEX
문제
A nurse is caring for a 68-year-old patient with chronic heart failure who has been admitted with acute exacerbation. The patient presents with dyspnea, bilateral lower extremity edema, and jugular venous distension. Current vital signs: BP 90/60 mmHg, HR 110 bpm, RR 28/min, O2 sat 88% on room air. The patient is receiving furosemide 40 mg IV BID and has a fluid restriction of 1500 mL/day. Which nursing intervention should the nurse prioritize first?
1Administer the next scheduled dose of furosemide immediately
2Increase the patient's fluid restriction to 1000 mL/day
3Encourage the patient to ambulate to improve circulation
4Apply supplemental oxygen and position the patient in high Fowler's position✓ 정답
해설
The priority is to address acute respiratory distress and hypoxemia with oxygen and positioning, as these directly support ABCs (airway, breathing, circulation). Other interventions like diuretics or fluid restriction are important but secondary to immediate oxygenation needs.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 우선순위 설정(Prioritization)과 임상 판단(Clinical Judgment)을 평가합니다. 환자는 급성 심부전 악화로 인한 급성 호흡부전의 징후를 보이고 있습니다. 산소포화도 88%는 심각한 저산소증을 의미하며, "앉아 있어도 숨을 못 쉬겠다"는 말과 보조근 호흡, 불안은 상태가 급격히 악화되고 있음을 나타내는 Critical Cue입니다. 간호사의 첫 번째 우선순위는 항상 Airway, Breathing, Circulation(ABC)입니다. 따라서 즉각적인 호흡과 산소화 문제를 해결하는 것이 가장 중요합니다.
Memory TipDyspnea + Low O2 sat = Do O2 & High Fowler's First! (호흡곤란 + 저산소 = 산소와 높은 파울러 자세 먼저!)
KR vs US
한국에서는 산소 투여가 의사의 처방이 필요한 경우가 많지만, NGN/미국 NCLEX 시나리오에서는 간호사의 독립적 판단과 중재가 강조됩니다. 환자의 생명을 위협하는 저산소증을 발견했을 때, 간호사는 의사에게 보고하면서도 즉시 처방 없이도 기본적인 산소 요법을 시작할 수 있는 권한과 책임이 있다고 가정합니다. 이는 'Standing Order'나 'Protocol'에 따른 응급 대응의 일환입니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
심부전 환자의 급성 호흡곤란 관리: 1) Notify HCP! 의사에게 즉시 환자 상태를 보고하세요. 2) 산소 요법: 처방에 따라 nasal cannula나 mask를 통해 산소를 공급하여 목표 산소포화도(일반적으로 >90-92%)를 유지하세요. 3) 자세: High Fowler's position(60-90도)은 폐 확장을 최대화하고 호흡근의 작용을 돕습니다. 4) 감시: 지속적인 활력징후, 호흡음, 산소포화도, 정신상태 모니터링이 필수적입니다.
Caution
이 문제의 함정은 이미 처방된 약물(이뇨제)이나 제한(수분 제한)에 집중하게 만드는 것입니다. 그러나 약물 투여는 중요하지만, 약물이 효과를 보이기까지 시간이 걸리며, 그 사이에 환자의 호흡 상태가 더 악화될 수 있습니다. 따라서 가장 즉각적이고 직접적인 생리적 문제를 해결하는 중재가 최우선입니다. 또한, 순환 개선을 위한 보행은 급성 호흡곤란 상태의 환자에게는 절대 금기입니다.
핵심 개념
Heart Failure (심부전) — 심장이 신체의 대사 요구를 충족시키기에 충분한 혈액을 펌프하지 못하는 상태. 좌심부전은 호흡곤란(폐부종), 우심부전은 말초부종과 경정맥 확장을 유발합니다.
Dyspnea (호흡곤란) — 숨이 가쁘거나 숨 쉬기 어려운 주관적인 느낌. 심부전에서는 폐정맥압 상승으로 인한 폐울혈과 폐부종이 주요 원인입니다.
Jugular Venous Distension (JVD, 경정맥 확장) — 목의 정맥이 부풀어 오른 상태. 우심방 압력이 증가했음을 나타내는 징후로, 우심부전이나 체액과다의 중요한 지표입니다.
High Fowler's Position (높은 파울러 자세) — 환자를 60-90도 정도로 앉힌 자세. 호흡곤란 환자에게 폐의 확장을 촉진하고, 횡격막의 움직임을 돕으며, 심장으로의 정맥환류를 감소시켜 심장 부담을 줄입니다.
Hypoxemia (저산소혈증) — 동맥혈 내 산소 분압이 정상보다 낮은 상태. 산소포화도(SpO2)로 간접 측정 가능하며, 90% 미만은 임상적으로 중요한 저산소증을 시사합니다.
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