A nurse is caring for a client with schizoaffective disorder… | 마이메르시 MyMerci
Mental Health
문제
A nurse is caring for a client with schizoaffective disorder who has been experiencing auditory hallucinations commanding them to harm others. Which nursing intervention should be the nurse's immediate priority?
The client reports hearing voices telling them to "hurt the people who are trying to poison me" and appears agitated and suspicious of staff members.
1Administer prescribed antipsychotic medication as ordered
2Engage the client in reality orientation techniques
3Encourage the client to discuss the content of the hallucinations
4Ensure environmental safety and remove potential weapons✓ 정답
해설
When a client with schizophrenia experiences command hallucinations involving harm to others, immediate priority is safety. Environmental safety measures, such as removing potential weapons, protect both the client and others before other interventions like medication or reality orientation.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 환자 안전(Pt Safety)과 위기 중재(Crisis Intervention)의 우선순위를 평가합니다. 핵심은 "타인을 해치라는 명령성 환청(Command Hallucination)"을 보고 위험에 처한 환자가 초조하고 의심스러워 보인다는 점입니다. 이는 폭력 위험이 임박했음을 시사하는 Critical Cue입니다. NGN의 CJMM(임상 판단 모델)에서 인식(Recognize Cues) 단계 후, 가장 시급한 분석(Analyze Cues)과 우선순위 결정(Prioritize Hypotheses)은 환자와 타인의 안전 확보입니다. 약물 투여나 치료적 대화는 안전한 환경이 마련된 후에야 효과적으로 진행될 수 있는 후속 중재입니다.
Memory Tip:
명령성 환청 시 우선순위를 기억하는 법: Safety First, Talk Later (안전이 먼저, 대화는 나중). 타인을 해치라는 명령은 가장 위험한 유형으로, 즉각적인 환경 통제가 필요합니다.
KR vs US:
한국 임상에서는 직원 수나 물리적 환경 제약으로 인해 안전 조치가 즉각적으로 이루어지기 어려운 경우가 있을 수 있습니다. 반면, 미국 NCLEX는 이상적인 표준 간호 실무를 기준으로 하며, 환자/타인 안전 위험은 어떤 상황에서도 절대적인 최우선 순위입니다. 미국 병원에는 잠재적 무기를 제거하는 프로토콜과 위기 대응팀(Crisis Team)이 체계화되어 있는 경우가 많습니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
명령성 환청(특히 해악적 내용)을 가진 환자를 평가할 때:
1. Notify HCP! 즉시 의사나 정신과 전문 간호사에게 보고하세요.
2. 환경 안전 조치: 환자의 방과 주변 공간에서 가위, 칼, 뜨거운 음료, 무거운 장식품, 전선 등 잠재적 무기가 될 수 있는 모든 물건을 제거하세요.
3. 신체적 억제(Physical Restraint)는 최후의 수단이며, 반드시 의사의 처방과 정해진 프로토콜에 따라 시행해야 합니다.
4. 안전이 확보된 후, 조용하고 자극이 적은 환경으로 환자를 안내하고, 현실 지향 및 치료적 의사소통을 시도하세요.
Caution:
SATA(Select All That Apply) 문제에서 함정으로 자주 나옵니다. "환청의 내용을 논의하라"는 옵션은 치료적 의사소통의 일부일 수 있지만, 위험이 임박한 상황에서는 오히려 환청을 강화하거나 환자를 더 자극할 수 있어 즉시적인 우선순위가 아닙니다. 항상 "가장 먼저", "즉시", "우선순위"라는 단어에 주의하세요.
핵심 개념
Command Hallucination — 명령성 환청. 환자가 실제로 듣는 것으로 지각하는, 특정 행동을 지시하는 소리. 타인이나 자신에게 해를 가하라는 내용은 가장 위험한 유형으로 간주됩니다.
Schizophrenia — 조현병. 사고, 감정, 지각, 행동에 이상을 보이는 만성 정신질환. 양성 증상(환청, 망상)과 음성 증상(무감동, 사회적 위축)이 특징입니다.
Crisis Intervention — 위기 중재. 갑작스럽고 압도적인 스트레스 상황에 직면한 개인에게 제공되는 즉각적이고 단기적인 심리적 지원. 목표는 안정화와 즉각적인 안전 확보입니다.
Environmental Safety — 환경 안전. 환자와 주변 사람들에게 위해가 될 수 있는 물리적 요소를 제거하거나 통제하여 안전한 치료 환경을 조성하는 것.
Reality Orientation — 현실 지향. 시간, 장소, 사람에 대한 정보를 반복적으로 제공함으로써 환자가 현실과 접촉하도록 돕는 치료적 기법.
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