A nurse is caring for a client with bipolar disorder who has… | 마이메르시 MyMerci
Mental Health
문제
A nurse is caring for a client with bipolar disorder who has been experiencing auditory hallucinations commanding them to harm themselves. Which nursing intervention should be the priority?
The nurse is assessing a 28-year-old client diagnosed with paranoid schizophrenia who was admitted to the psychiatric unit following a suicide attempt. The client reports hearing voices telling them they are "worthless" and should "end the pain." During the assessment, the client appears agitated, frequently looks around the room, and states, "They're still talking to me. I can't make them stop."
2Ensure continuous one-on-one supervision and remove all potential self-harm objects from the environment.✓ 정답
3Engage the client in reality orientation techniques to challenge the hallucinations
4Encourage the client to describe the voices in detail to better understand their content
해설
When a client with schizophrenia experiences command hallucinations directing self-harm, immediate safety measures are the priority. Continuous one-on-one supervision and removal of potential self-harm objects ensure protection, as antipsychotic medications or other interventions require time to be effective.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 안전이 최우선인 간호 판단을 평가합니다. 환자는 자해를 지시하는 명령성 환청(Command Hallucination)을 경험하며, 이는 Notify HCP! 즉각적인 자해 위험을 의미합니다. 간호 과정(Nursing Process)에서 가장 먼저 해야 할 일은 사정(Assessment)과 안전 확보입니다. 환자가 "아직도 말하고 있어요"라고 말하며 초조해하는 모습은 위험 수준이 높음을 보여줍니다. 따라서, 약물 투여나 현실 지향과 같은 다른 중재를 시행하기 전에 반드시 환자의 물리적 안전을 보장해야 합니다. 일대일 감시는 환자를 지속적으로 관찰하여 위험 행동을 즉시 차단할 수 있게 합니다.
Memory Tip: 명령성 환청이 보이면, Safety First! Supervision과 Secure Environment(감시와 안전한 환경)가 최우선입니다. 약물은 중요하지만, 효과는 Delayed(지연)됩니다.
KR vs US: 한국과 미국 모두 정신과 병동에서 자해 위험 환자에 대한 안전 관리(일대일 감시, 환경 안전화)는 핵심 원칙으로 동일합니다. 다만, 미국 NCLEX는 이러한 우선순위 결정(Priority Setting)을 매우 강조하며, "안전 > 치료적 중재 > 교육"의 순서를 명확히 묻습니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
명령성 환청을 가진 환자를 돌볼 때:
1. 즉시 일대일 감시(One-to-One Supervision)를 시작하고, 의료진에게 보고합니다.
2. 환자 주변 환경을 철저히 점검합니다: 날카로운 물건, 끈, 유리병, 약품, 전기 코드 등을 제거합니다.
3. 환자와 차분하게 대화하며, "지금은 여기가 안전합니다. 제가 여기 있어 드릴게요"라고 안심시킵니다.
4. 약물은 처방대로 투여하되, 약물 효과가 나타날 때까지 안전 조치를 유지합니다.
Caution: 환청의 내용을 자세히 묻는 것은(보기4) 환청을 강화시키고 환자를 더 불안하게 할 수 있어 초기에는 피해야 합니다. 현실 지향(보기3)은 환청이 심할 때 효과적이지 않을 수 있으며, 이 단계에서는 안전 관리가 선행되어야 합니다.
핵심 개념
Schizophrenia — 조현병. 사고, 감정, 지각, 행동에 장애를 일으키는 만성 정신질환. 양성 증상(환청, 망상)과 음성 증상(무감동, 사회적 위축)이 나타남.
Command Hallucination — 명령성 환청. 환자가 들리는 환청이 특정 행동(주로 자해나 타해)을 지시하는 형태. 정신과 응급 상황으로 간주되며 즉각적인 안전 중재가 필요.
One-to-One Supervision — 일대일 감시. 자해 또는 타해 위험이 높은 환자를 위해 한 명의 간호사나 보조 인력이 지속적으로 가까이에서 관찰하는 안전 조치.
Safety Precautions — 안전 예방 조치. 환자와 주변 환경에서 잠재적 위험 요소(날카로운 물건, 끈 등)를 제거하고, 감시를 강화하여 위해 사건을 예방하는 조치.
Nursing Priority — 간호 우선순위. 복잡한 임상 상황에서 간호사가 가장 먼저 해결해야 할 문제나 수행해야 할 중재를 결정하는 것. 일반적으로 생명과 직결된 안전 문제가 최우선.
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