A 35-year-old client presents to the emergency department af… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A 35-year-old client presents to the emergency department after being stung by a bee while gardening. The client initially experienced only localized pain and swelling at the sting site on the right forearm. However, over the past 30 minutes, the client has developed facial swelling, particularly around the eyes and lips, throat tightness, difficulty swallowing, shortness of breath, and reports feeling dizzy and lightheaded. Vital signs show: BP 90/60 mmHg, HR 110 bpm, RR 28/min, O2 sat 88% on room air. The client appears anxious and states, "I can't breathe properly, and my throat feels like it's closing up." What is the nurse's priority action?
A 35-year-old client presents to the emergency department after being stung by a bee while gardening. The client initially experienced only localized pain and swelling at the sting site on the right forearm. However, over the past 30 minutes, the client has developed facial swelling, particularly around the eyes and lips, throat tightness, difficulty swallowing, shortness of breath, and reports feeling dizzy and lightheaded. Vital signs show: BP 90/60 mmHg, HR 110 bpm, RR 28/min, O2 sat 88% on room air. The client appears anxious and states, "I can't breathe properly, and my throat feels like it's closing up."
1Administer oral antihistamines immediately
2Apply ice to the sting site to reduce swelling
3Obtain a detailed allergy history from the client
4Prepare for immediate administration of epinephrine✓ 정답
해설
The client's symptoms and vital signs indicate severe anaphylaxis, requiring immediate epinephrine administration to prevent respiratory and cardiovascular collapse. Other actions are not the priority in this life-threatening situation.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 아나필락시스(Anaphylaxis)라는 생명을 위협하는 응급상황을 인지하고, 즉각적인 우선순위 중재를 결정하는 능력을 평가합니다. 환자는 벌 쏘임 30분 후 호흡곤란, 얼굴/목 부종, 어지러움을 호소하며, 활력징후에서 저혈압(BP 90/60), 빈맥(HR 110), 저산소혈증(SpO2 88%)이 확인됩니다. 이는 전형적인 아나필락시스의 증상입니다. 이 상황에서 가장 중요한 간호 행동은 에피네프린의 즉각적인 투여를 준비하는 것입니다. 에피네프린은 알파-1 작용(혈관수축으로 저혈압 교정), 베타-1 작용(심박출량 증가), 베타-2 작용(기관지 확장)을 통해 병태생리학적 과정을 직접 역전시키는 유일한 약물입니다. 다른 모든 행동(항히스타민제 투여, 냉찜질, 상세한 과거력 청취)은 에피네프린 투여 후 또는 동시에 진행할 수 있는 보조적 중재입니다. 생명을 위협하는 기도 폐쇄와 쇼크의 위험을 고려할 때, 치료는 1분도 지체되어서는 안 됩니다.
Memory Tip: 아나필락시스의 핵심 증상을 기억하는 Acronym: "Airway, Breathing, Circulation, Disability (Mental status), Exposure (Skin)"의 ABCDE 평가에서, 이 환자는 Airway(목 부종), Breathing(호흡곤란, SpO2 88%), Circulation(저혈압) 모두에 문제가 있습니다. 이때는 "Epi First!"를 기억하세요.
KR vs US: 한국에서는 의사의 처방 하에 에피네프린이 투여되지만, 미국에서는 많은 주에서 간호사가 표준화된 프로토콜(Standing Order)이나 의사의 구두/전화 지시에 따라 즉시 에피네프린을 투여할 수 있는 권한이 있습니다. NGN 시험에서는 간호사의 독립적 판단과 즉각적인 행동이 강조되는 상황을 자주 접하게 됩니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
아나필락시스 관리의 우선순위는 에피네프린, 에피네프린, 에피네프린입니다. 표준 용량은 성인의 경우 1:1000 농도로 0.3-0.5 mg을 대퇴부 전외측에 근육주사(IM)합니다. 주사 후 즉시 호흡과 순환 상태를 재평가하고, 필요시 5-15분 간격으로 반복 투여할 수 있습니다. 에피네프린 투여와 동시에 또는 직후에 보조적 중재를 시작합니다: 고유량 산소 공급, IV 수액 공급(저혈압 교정을 위해), 보조 약물(항히스타민제, H2 차단제, 스테로이드) 투여, 그리고 환자를 Trendelenburg position(머리 낮춤 자세)이나 다리를 올린 자세로 놓아 뇌 관류를 유지합니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "아나필락시스 환자에게 수행할 간호 중재"를 물을 때, "에피네프린 투여"는 거의 항상 정답입니다. "환자를 앉은 자세로 둔다"는 오답입니다. 저혈압과 쇼크 위험이 있으므로, 앉은 자세는 뇌 관류를 더욱 악화시킬 수 있습니다. 또한, "구강 항히스타민제 투여"는 기도 부종이 있는 환자에게는 질식 위험이 있고, 효과가 너무 느리므로 우선순위 중재가 될 수 없습니다.
핵심 개념
Anaphylaxis — 심각한 전신성 알레르기 반응으로, 호흡기/순환기 장애를 동반하며 생명을 위협할 수 있는 응급상황. 히스타민 등 매개체의 대량 방출이 원인.
Epinephrine — 아나필락시스의 1차 치료제. 알파-1(혈관수축), 베타-1(심장 자극), 베타-2(기관지 확장) 작용을 통해 증상을 빠르게 역전시킴.
Angioedema — 진피 깊은 층과 피하 조직의 혈관부종. 얼굴, 입술, 눈꺼풀, 목, 혀 등에 발생하며, 기도 폐쇄를 유발할 수 있어 위험함.
Hypotension — 비정상적으로 낮은 혈압. 아나필락시스에서는 혈관확장과 혈관 투과성 증가로 인해 발생하며, 쇼크의 징후임.
Bronchospasm — 기관지 평활근의 수축으로 인한 기도 좁아짐. 천명음(Wheezing), 호흡곤란, 기침을 유발하며, 아나필락시스의 주요 호흡기 증상.
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