A nurse is caring for a patient with acute lymphoblastic leu… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a patient with acute lymphoblastic leukemia who develops tumor lysis syndrome. The patient's laboratory results show: potassium 6.8 mEq/L, phosphorus 8.2 mg/dL, calcium 7.1 mg/dL, and uric acid 12.5 mg/dL. Which nursing intervention should be the priority?
1Administer calcium gluconate 1 gram IV push immediately
2Prepare for emergency hemodialysis consultation
3Initiate continuous cardiac monitoring and obtain a 12-lead ECG✓ 정답
4Increase IV fluid rate to 200 mL/hour with normal saline
해설
Continuous cardiac monitoring is priority for severe hyperkalemia (K+ 6.8 mEq/L) to detect life-threatening arrhythmias. Other interventions are important but secondary to immediate cardiac surveillance.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 종양용해증후군(Tumor Lysis Syndrome, TLS) 환자에서 생명을 위협하는 고칼륨혈증(Hyperkalemia)을 식별하고 우선순위를 설정하는 능력을 평가합니다. 핵심은 Notify HCP!와 같은 즉각적인 보고보다도, 보고 전에 간호사가 독립적으로 수행해야 하는 가장 중요한 평가(Action)를 찾는 것입니다. 환자의 칼륨 수치는 6.8 mEq/L로 심각한 고칼륨혈증을 나타냅니다. 이는 심장 근육의 흥분성을 변화시켜 심실세동(Ventricular Fibrillation)이나 심정지(Cardiac Arrest)를 일으킬 수 있는 가장 즉각적인 생명 위협입니다. 따라서, 부정맥의 조기 징후를 감지하기 위한 지속적인 심장 모니터링과 12유도 심전도가 최우선 간호중재입니다. 이는 환자의 상태를 평가하고, 이후의 치료(예: 칼슘글루코네이트 투여, 투석 준비)에 대한 결정적 데이터를 제공하는 기초가 됩니다.
Memory Tip: 고칼륨혈증의 우선순위는 Assess Cardiac! (심장을 평가하라!) 입니다. 수치가 높아지면(K+ > 6.5 mEq/L), 가장 먼저 해야 할 일은 심전도 변화(뾰족한 T파, 넓어진 QRS)를 확인하는 것입니다.
KR vs US: 한국에서는 고칼륨혈증 발견 시 즉시 의사에게 보고하고 처방을 받는 것이 일반적 흐름입니다. 반면, 미국 NCLEX/NGN에서는 간호사의 독립적 판단과 초기 조치(특히 평가와 모니터링)에 더 중점을 둡니다. "의사에게 보고하라"는 옵션이 없을 때, 보고 *전에* 무엇을 해야 하는지(여기서는 심장 모니터링 시작)를 묻는 경우가 많습니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
TLS 관리의 목표는 예방과 초기 발견입니다. 고위험 환자(고용량 화학요법을 받는 급성 백혈병, 고종양 부하 림프종)에게는 사전 수화요법(IV hydration), 알로퓨리놀(Allopurinol) 또는 라스부리케이스(Rasburicase) 투여가 표준입니다. 일단 TLS가 발생하면, 관리의 4대 축은: 1) 공격적인 수화요증(신장 관류 유지), 2) 전해질 불균형 교정(고칼륨혈, 고인산혈증, 저칼슘혈증), 3) 신기능 보존, 4) 증상 완화입니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 함정 포인트! "칼슘글루코네이트 투여"는 고칼륨혈증의 심전도 변화(예: 넓어진 QRS)가 있을 때 의사의 처방에 따라 투여하는 치료 중재입니다. 하지만 문제가 "가장 우선순위인 간호중재"를 묻는다면, 치료를 시작하기 전에 필수적인 평가 단계인 "심장 모니터링 시작"이 정답입니다. 행동(Action)의 순서를 혼동하지 마세요.
핵심 개념
Tumor Lysis Syndrome (종양용해증후군) — 암 치료(화학요법 등)로 인해 다량의 종양 세포가 급격히 파괴되어 세포 내 물질(칼륨, 인산, 요산, 핵산)이 혈중으로 대량 유출되어 발생하는 생명을 위협하는 대사성 합병증. 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증, 고요산혈증 및 이로 인한 급성 신손상이 특징입니다.
Hyperkalemia (고칼륨혈증) — 혈청 칼륨 농도가 정상 범위(3.5-5.0 mEq/L) 이상으로 증가한 상태. 6.0 mEq/L 이상에서는 위험하며, 6.5 mEq/L 이상에서는 생명을 위협하는 심장 부정맥(뾰족한 T파, QRS 확대, 사인파, 심정지)을 유발할 수 있습니다.
Cardiac Monitoring (심장 모니터링) — 환자의 심장 리듬을 지속적으로 관찰하고 기록하는 과정. 고칼륨혈증과 같은 전해질 이상 환자에게는 필수적이며, 부정맥의 조기 징후를 발견하여 즉각적인 중재를 가능하게 합니다.
12-Lead ECG (12유도 심전도) — 심장의 전기적 활동을 12개의 다른 각도에서 기록하는 검사. 단순 모니터링보다 더 상세한 정보를 제공하여, 고칼륨혈증의 특정 변화(예: Precordial lead에서의 뾰족한 T파)를 확인하고, 심장 손상의 정도와 위치를 평가하는 데 도움을 줍니다.
Hypocalcemia (저칼슘혈증) — 혈청 칼슘 농도가 정상 범위(8.5-10.5 mg/dL) 이하로 감소한 상태. TLS에서는 고인산혈증으로 인한 칼슘-인산 침착으로 발생합니다. 증상으로는 파상축(Chvostek's sign), 트루소징(Trousseau's sign), 근육경련, 테타니, QT 간격 연장 등이 있습니다.
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