A nurse is caring for a client with peptic ulcer disease who… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client with peptic ulcer disease who suddenly begins vomiting bright red blood. The client's blood pressure drops from 130/80 mmHg to 90/60 mmHg, and the heart rate increases from 78 bpm to 120 bpm.
2Insert a nasogastric tube to assess the amount of bleeding
3Place the client in Trendelenburg position to improve circulation
4Establish large-bore IV access and initiate fluid resuscitation✓ 정답
해설
In acute upper GI bleeding with hypovolemic shock signs (hypotension, tachycardia), priority is establishing large-bore IV access and initiating fluid resuscitation to restore circulating volume. Other options are secondary or contraindicated.
심화 해설
Clinical Judgment
이 상황은 식도정맥류(Esophageal Varices) 파열로 인한 급성 상부 위장관 출혈과 출혈성 쇼크(Hemorrhagic Shock)의 초기 징후를 보이는 응급 상황입니다. 환자의 혈압 하강과 심박수 상승은 혈역학적 불안정성을 명확히 보여줍니다. NGN CJMM 모델에 따르면, 이 단계에서 간호사의 최우선 인지 기능(Cognitive Skill)은 '우선순위 설정(Prioritization)'입니다. 생명을 위협하는 문제는 순환(Circulation)의 문제입니다. 따라서, 모든 다른 중재보다 먼저 대구경 정맥로(Large-bore IV access)를 확보하고 수액 소생술(Fluid resuscitation)을 시작하여 혈관 내 용량을 보충하고 쇼크 진행을 막는 것이 절대적 우선순위입니다.
Memory Tip: "ABCs"를 기억하세요. 기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation) 순입니다. 이 환자는 선홍색 토혈을 하므로 기도 관리도 매우 중요하지만, 현재 활력 징후는 순환 문제가 가장 시급함을 보여줍니다. "쇼크에는 IV가 먼저(Shock -> IV first)"라고 생각하세요.
KR vs US: 한국과 미국 모두에서 대량 출혈 시 수액 소생과 혈관로 확보가 최우선입니다. 다만, 미국 임상에서는 Proton Pump Inhibitor (PPI) 투여가 상부 위장관 출혈 프로토콜의 일부로 매우 빠르게 시작되는 경우가 많습니다. 하지만, 혈역학적으로 불안정한 환자에게는 PPI 투여보다 혈관로 확보와 수액/수혈이 훨씬 더 우선시됩니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
급성 정맥류 출혈 환자 관리의 초기 목표는 1) 혈역학적 안정화, 2) 출혈 조절, 3) 재출혈 예방입니다. 구체적인 접근은 다음과 같습니다.
1. 즉시 보고! 의사와 응급팀에 알립니다.
2. 순환(Circulation): 두 개의 대구경(16G 이상) 정맥로를 확보합니다. 가능하면 상완정맥을 사용합니다. 수정염액(Normal Saline) 또는 락테이트 링거액(Lactated Ringer's)으로 신속한 수액 소생을 시작하고, Pack된 적혈구(Packed RBCs) 수혈을 준비합니다.
3. 기도(Airway): 대량 토혈 시 흡인 위험이 매우 높으므로, 기도 보호를 위해 신속한 기관내삽관(Endotracheal intubation)이 필요할 수 있습니다.
4. 약물: 의사의 처방에 따라 옥트레오타이드(Octreotide) (문맥압을 낮추는 약) 정맥 주사와 PPI 정맥 주사를 시작합니다.
5. 시술: 내시경적 결찰술(Endoscopic band ligation)이 일차 치료법입니다.
Caution:
* 나소위관(Nasogastric tube) 삽입은 출혈 부위와 양을 평가하는 데 도움이 될 수 있지만, 응급 상황에서 혈역학적 안정화보다 우선하지 않습니다. 또한, 정맥류를 자극하여 출혈을 악화시킬 위험이 있어 논란이 있습니다.
* 트렌델렌부르그 자세(Trendelenburg position) (머리를 낮추고 다리를 높이는 자세)는 더 이상 출혈성 쇼크에서 권장되지 않습니다. 이 자세는 횡격막을 압박하여 호흡을 방해하고 두개내압을 증가시킬 수 있습니다. 대신, 쇼크 자세(Shock position)라고도 불리는 다리만 20-30도 올리는 자세가 더 적절합니다.
핵심 개념
Esophageal Varices — 식도정맥류. 간경변증 등으로 인한 문맥압항진증(Portal Hypertension) 때문에 식도 하부의 정맥이 확장되고 비정상적으로 부풀어 오른 상태. 파열 시 생명을 위협하는 대량 출혈을 일으킬 수 있음.
Hematemesis — 토혈. 위나 식도 등 상부 위장관에서 출혈이 발생하여 피를 토하는 증상. 선홍색 혈액은 활발한 출혈을, 커피색 찌꺼기(‘coffee-ground’)는 느린 출혈이나 오래된 출혈을 시사함.
Hypovolemic Shock — 저혈량성 쇼크. 순환 혈액량의 급격한 감소로 인해 조직 관류가 부족해져 발생하는 쇼크. 출혈, 탈수, 화상 등이 원인. 초기 증상으로 빈맥, 저혈압, 피부 차가움, 땀, 불안 등이 나타남.
Large-bore IV Access — 대구경 정맥로. 일반적으로 16게이지(G) 이상의 굵은 정맥 카테터를 말함. 대량 출혈이나 쇼크 시 신속한 수액 및 혈액 제제 수혈을 위해 필수적으로 확보해야 함.
Fluid Resuscitation — 수액 소생술. 쇼크나 탈수 시 정맥을 통해 수정염액, 락테이트 링거액 등의 수액을 신속하게 공급하여 혈관 내 용적을 회복시키고 혈역학적 안정을 도모하는 치료.
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