A nurse is caring for a client with end-stage cirrhosis who … | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
A nurse is caring for a client with end-stage cirrhosis who has developed hepatic encephalopathy. What is the most appropriate nursing priority to mitigate the immediate risk of injury?
1Administer lactulose as prescribed to reduce ammonia levels
2Implement safety measures to prevent injury✓ 정답
3Monitor serum ammonia levels every 8 hours
4Restrict protein intake to 20-30 grams per day
해설
Safety measures are the immediate priority to prevent injury due to altered mental status and fall risk in hepatic encephalopathy. Other options address treatment (lactulose), monitoring (ammonia levels), or diet (protein restriction) but do not mitigate immediate injury risk.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 안전(Safety)과 우선순위 설정(Prioritization)을 평가합니다. 환자는 간성 뇌증(Hepatic Encephalopathy)으로 인해 혼돈, 지남력 장애, 날개짓 떨림(Asterixis)을 보이고 있습니다. 이는 Notify HCP!해야 할 중요한 변화이지만, 간호사가 즉시 수행해야 할 최우선 중재는 환자를 위해로부터 보호하는 것입니다. 정신상태 변화는 낙상, 자해, 배회(wandering)의 위험을 크게 증가시킵니다. 따라서, 낙상 예방 조치를 시행하고 안전한 환경을 유지하는 것이 모든 치료적 중재(락툴로스 투여, 검사 모니터링, 식이 제한)보다 선행되어야 합니다. NCLEX는 "가장 먼저 해야 할 일(What should the nurse do first?)"을 묻는 문제에서 안전을 최우선으로 평가합니다.
Memory Tip
"ABCs(기도, 호흡, 순환) 다음은 Safety(안전)"이라고 기억하세요. 정신상태가 변화된(AMS: Altered Mental Status) 모든 환자에게 안전은 절대적 우선순위입니다.
KR vs US
한국과 미국 모두 환자 안전을 최우선 가치로 삼지만, NCLEX 시험에서는 특히 '안전'이 다른 모든 치료적, 진단적 중재보다 우선한다는 논리를 명확하게 적용합니다. 한국 임상에서는 낙상 예방도 중요하지만, 암모니아 수치를 낮추기 위한 약물 투여나 검사도 거의 동시에 진행될 수 있습니다. NCLEX에서는 논리적 단계를 따라 '먼저 안전을 확보한 후, 원인을 치료한다'는 사고방식이 강조됩니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
간성 뇌증 환자 간호 시, 안전 조치와 함께 다음과 같은 포괄적 관리가 필요합니다.
1. 약물 관리: 락툴로스(Lactulose)는 변을 산성화하여 장내 암모니아의 흡수를 줄이고 배설을 촉진합니다. 투여 목표는 하루 2-3회의 무른 변을 유지하는 것입니다.
2. 영양 관리: 단백질 제한(보통 하루 20-30g)이 필요할 수 있지만, 영양실조를 방지하기 위해 점진적으로 시행하고, 식물성 단백질을 권장합니다.
3. 감시 및 모니터링: 혈청 암모니아 수치, 신경학적 상태, 전해질 불균형(특히 저칼륨혈증)을 정기적으로 평가합니다.
Caution
SATA(Select All That Apply) 문제에서 "환자 안전을 위해 간호사가 취해야 할 조치는?"이라는 질문에는 낙상 예방, 환경 안전화, 정기적 관찰 등이 모두 정답이 될 수 있습니다. 하지만 "최우선(Priority) 중재"를 묻는 단일 선택 문제에서는 가장 기본적이고 즉각적인 안전 보호 조치 하나를 선택해야 합니다.
핵심 개념
Hepatic Encephalopathy — 간성 뇌증. 간 기능의 심각한 저하로 인해 독소(주로 암모니아)가 뇌에 축적되어 발생하는 가역적 신경정신학적 증후군. 증상은 혼돈, 지남력 장애, 성격 변화, 날개짓 떨림(Asterixis), 혼수까지 다양합니다.
Asterixis — 날개짓 떨림. 손목을 펴고 손가락을 벌린 상태에서 유지할 때 발생하는 불수의적, 비리듬적 진전(tremor). 간성 뇌증의 특징적인 신체 검진 소견이며, 대사성 뇌병증을 시사합니다.