During morning rounds, a nurse observes that a 65-year-old c… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제
During morning rounds, a nurse observes that a 65-year-old client with a history of alcoholic liver disease has become increasingly lethargic, is disoriented to place, and demonstrates a flapping tremor when arms are extended. To manage the underlying physiological cause of this clinical deterioration, which priority action should the nurse take?
1Monitor neurological status and implement safety measures
2Administer prescribed lactulose as ordered✓ 정답
3Restrict dietary protein intake
4Prepare for potential paracentesis procedure
해설
Lactulose is the priority as it directly reduces ammonia, the underlying cause of hepatic encephalopathy. Other options address symptoms (monitoring), long-term management (protein restriction), or complications (paracentesis) but do not treat the immediate cause.
심화 해설
Clinical Judgment
이 문제는 간성 뇌병증(Hepatic Encephalopathy) 환자에게 가장 우선순위가 높은 간호중재를 묻는 문제입니다. 환자는 혼돈, 지남력 장애, 그리고 날개짓 떨림(Asterixis)을 보이고 있습니다. NGN의 핵심인 임상 판단(Clinical Judgment)에서 가장 중요한 것은 환자의 즉각적인 안전을 위협하는 요소를 먼저 해결하는 것입니다. 혼돈과 지남력 장애는 낙상, 자해, 치료적 환경 이탈 등 심각한 안전사고의 직접적인 원인이 됩니다. 따라서, 다른 치료적 중재(락툴로스 투여, 식이 조절)를 시행하기 *전에* 반드시 안전한 환경을 조성하고 신경학적 상태의 변화를 면밀히 관찰해야 합니다. 안전이 확보되지 않으면 다른 모든 중재의 효과도 떨어질 수 있습니다.
Memory Tip: "안전 우선, 치료 후행"을 기억하세요. 활발한 의식 상태 변화(AMS)가 있는 환자에게는 항상 안전 조치와 신경학적 모니터링이 1순위입니다.
KR vs US: 한국과 미국 모두에서 환자 안전은 최우선 가치입니다. 미국 NCLEX에서는 특히 "Safety"가 가장 중요한 개념 중 하나로, 위협받는 안전 요소를 식별하고 해결하는 능력을 강조합니다. 이 문제는 그 원칙을 잘 보여줍니다.
임상 시나리오
Clinical Practice Guide
간성 뇌병증 환자 관리에서 신경학적 상태 모니터링은 Glasgow Coma Scale(GCS), 지남력, 행동 변화, asterixis 유무 등을 정기적으로 체크하는 것을 포함합니다. 안전 조치로는 침대 난간 올리기, 낙상 위험 환경 정리(바닥 정리, 조명 밝게), 필요시 sitter(지속 감시인) 배치, 날카로운 물건 제거 등이 있습니다.
Caution: SATA(Select All That Apply) 문제에서 "가장 우선순위가 높은 것(the highest priority)"을 고르라면 오직 하나만 선택해야 합니다. 모든 보기가 올바른 중재일 수 있지만, 우선순위를 판단하는 것이 핵심입니다. 치료(락툴로스)나 예방(단백질 제한)보다 환자의 즉각적인 신체적 안전이 더 시급한 경우가 많습니다.
핵심 개념
Hepatic Encephalopathy — 간 기능 부전으로 인해 혈중 암모니아 등 독소가 증가하여 발생하는 가역적인 신경정신학적 증후군. 혼동, 지남력 장애, 행동 변화, asterixis, 혼수까지 진행될 수 있음.
Asterixis — '날개짓 떨림'이라고도 하며, 손목을 펴고 있을 때 불수의적인, 불규칙한 굽힘과 펴짐 운동이 나타나는 것. 대사성 뇌병증(특히 간성)의 특징적 징후.
Lactulose — 합성 이당류로, 장내 산도를 낮추고 변비를 개선하여 암모니아의 장내 생성과 흡수를 감소시켜 간성 뇌병증을 치료하는 데 사용되는 약물.
Clinical Judgment — 간호사가 환자 데이터를 인지하고, 분석하고, 행동하며, 결과를 평가하는 사고 과정. NGN의 핵심 평가 요소.
Priority Setting — 환자 문제나 간호중재의 상대적 중요도와 긴급도를 판단하여 순서를 정하는 것. 생명 위협 요소나 안전 문제가 가장 높은 우선순위를 가짐.
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