리즌(Reason)의 스위스 치즈 모형에 따르면 ‘환자 확인 절차 및 방법에 대한 프로토콜의 부재’에 해당하는 용어는?

심화 해설

임상 시나리오

핵심 개념

• 스위스 치즈 모형 (Swiss Cheese Model) — 제임스 리즌(James Reason)이 제안한 사고 발생 모형. 각 방어층(프로토콜, 교육, 장비 등)을 스위스 치즈 조각에 비유하고, 각 조각의 구멍(오류)이 정렬될 때 사고가 발생한다고 설명하여 시스템적 접근의 중요성을 강조함.
• 잠재적 오류 (Latent Error) — 조직, 관리, 설계, 절차 등 시스템 내에 숨어 있는 오류. 결과가 즉시 나타나지 않아 오랜 시간 존재할 수 있으며, 가시적 오류가 발생할 수 있는 조건을 만듦. '무딘 쪽(blunt end)'의 오류.
• 가시적 오류 (Active Error) — 최전선에서 작업을 수행하는 사람(의사, 간호사 등)에 의해 직접 발생하는 오류. 그 영향이 즉시 나타나며, 사고 발생 지점인 '날카로운 쪽(sharp end)'의 오류.
• 근본 원인 분석 (Root Cause Analysis, RCA) — 사고나 문제가 발생했을 때, 표면적인 원인이 아닌 시스템 내부의 근본적인 원인(잠재적 오류)을 찾아 재발을 방지하기 위해 수행하는 체계적인 조사 과정.
• 적신호 사건 (Sentinel Event) — 환자 사망이나 심각한 신체적/심리적 손상과 직접 관련된 사건, 또는 그 위험이 높은 사건. 환자안전을 위협하는 매우 중요한 경고 신호로, 즉각적인 조사와 대응이 요구됨.