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학습 자료 둘러보기 →| 구분 | 가시적 오류 | 잠재적 오류 |
|---|---|---|
| 발생 위치 | 환자 접점(날카로운 끝) | 조직·시스템(무딘 끝) |
| 성격 | 개인의 안전하지 않은 행위 | 시스템 설계·관리의 결함 |
| 예시 | 잘못된 환자에게 수술 시행 | 환자 확인 프로토콜 부재, 위계적 의사소통 문화, 과중한 업무량 |
| 발견 시점 | 사고 발생 시 즉시 드러남 | 사고 이전부터 잠복, 사고 후 분석에서 확인 |
환자 확인 절차는 조직 차원의 안전장치다. 개별 의료진이 아무리 주의해도 표준화된 확인 절차 자체가 없으면 모든 구성원이 각자의 방식으로 행동하게 되어 오류 가능성이 높아진다. 프로토콜 부재는 특정 시점의 행위가 아니라 시스템에 내재된 조건으로, 사고 이전부터 존재하던 잠재적 결함이다.
스위스 치즈 모형에서 가시적 오류는 환자 접점에서 발생하는 개인의 안전하지 않은 행위(예: 잘못된 환자에게 수술 시행)이고, 잠재적 오류는 조직·시스템의 무딘 끝에 자리한 근본 원인(예: 프로토콜 부재, 위계적 의사소통 문화, 과중한 업무량)이다. 사고의 근본 원인은 시스템의 구멍인 잠재적 오류에 있다.
‘잘못된 환자 수술’은 가시적 오류이지만, 그 이면의 ‘환자 확인 프로토콜 부재’는 잠재적 오류다. 문제에서 묻는 것은 사고 자체가 아니라 그 배경의 시스템 결함임을 구분해야 한다.
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