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학습 자료 둘러보기 →•사망이나 심각한 신체적 또는 정신적 손상 등을 동반하거나 그러한 위험을 초래할 수 있는 기대하지 않았던 사건
•발생 시 강제적 보고의 대상이 되는 사건
① 환자가 가지고 있는 약물의 약리학적 특성으로 주된 효과 이외에 부수적으로 발생하는 알려진 효과
② 의료오류가 있었음에도 의료사고로 이어지지 않은 사건
③ 환자가 가지고 있는 질병이 아닌 의학적인 처치에 의해 발생한 손상으로, 환자의 입원기간을 연장시키거나 퇴원시점에 장애를 초래한 경우
④ 올바른 과정으로 진행된 정당한 처치로부터 발생한 예상하지 못한 위해
| 용어 | 핵심 정의 | 보고 의무 |
|---|---|---|
| 부작용(side effect) | 약물의 약리학적 특성으로 주 효과 외에 부수적으로 나타나는 알려진 효과 | 일반적으로 자발적 보고 |
| 근접오류(near miss) | 의료오류가 있었으나 환자에게 도달하기 전에 발견·차단되어 손상이 발생하지 않은 사건 | 자발적 보고 권장(학습 가치 높음) |
| 위해사건(adverse event) | 환자의 기저 질환이 아닌 의학적 처치로 인해 발생한 손상 | 기관 내 보고, 중증도에 따라 의무 보고 |
| 이상반응(adverse drug reaction) | 올바른 과정으로 시행된 정당한 처치에서 발생한 예상하지 못한 위해 | 약물감시체계에 자발적 보고 |
| 적신호사건(sentinel event) | 사망·심각한 손상 또는 그 위험을 초래한 예상치 못한 사건 | 핵심! 강제적(의무적) 보고 |
적신호사건은 사망, 심각한 손상 또는 그 위험을 초래한 예상치 못한 사건으로, 강제적 보고 대상이다. 수술 부위 오류, 환자 오인 처치, 자살, 영구적 기능 손실 등이 해당한다.
사건 발생 후 24시간 이내 초기 보고를 완료하고, 루트원인분석을 통해 시스템 차원의 개선을 진행한다.
모든 적신호사건은 위해사건 범주에 포함될 수 있으나, 모든 위해사건이 적신호사건은 아니다. 손상의 심각도와 강제 보고 여부가 핵심 구분 기준이다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.