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학습 자료 둘러보기 →| 구분 | 정의 | 예시 | 보고 의무 |
|---|---|---|---|
| 근접오류 | 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 발생하지 않은 사건 | 혈액형이 다른 혈액을 준비했으나 투여 직전 확인하여 중단한 경우 | 자율 보고 |
| 위해사건 | 의료서비스 제공 중 환자에게 위해가 발생한 사건 | 수혈 후 발열, 두드러기 등 경미한 반응부터 용혈반응까지 포함 | 사건의 심각도에 따라 다름 |
| 적신호사건 | 사망 또는 심각한 신체적·정신적 손상을 초래했거나 초래할 위험이 있었던 위해사건 | ABO 부적합 수혈로 인한 급성 용혈성 수혈반응, 수술 부위 오류 등 | 의무 보고 |
ABO 부적합 적혈구 수혈로 인한 급성 용혈성 수혈반응은 사망이나 심각한 손상을 초래할 수 있어 적신호사건으로 분류되며, 의료기관은 의무적으로 보고해야 한다.
수혈 시작 후 초기 15분 동안 발열, 오한, 흉통, 호흡곤란, 저혈압, 혈색소뇨 등의 증상이 나타나는지 면밀히 관찰해야 한다. 초기 수 mL만 투여되어도 심각한 반응이 발생할 수 있다.
수혈 전 혈액형 검사와 교차시험을 반드시 시행하고, 투여 직전 환자 확인 절차를 이중으로 점검해야 한다. 용혈반응이 의심되면 즉시 수혈을 중단하고 생리식염수로 정맥로를 유지한 채 보고 체계를 가동한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.