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학습 자료 둘러보기 →| 보기 | 개념 | 하인리히 법칙과의 차이 |
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| 적신호 사건 | 환자에게 심각한 위해나 사망을 초래한 사건 | 이미 발생한 대형사고 그 자체를 지칭 |
| 근본원인분석 | 사고 발생 후 근본 원인을 체계적으로 찾는 사후 분석 기법 | 사고 '후' 대응 방법이며, 사고 전 징후 존재를 설명하는 법칙은 아님 |
| 근접오류 사건 | 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 발생하지 않은 사건 | 하인리히 법칙에서 말하는 '징후'에 해당하는 사건 유형이지만 법칙 자체는 아님 |
| 스위스 치즈 모형 | 여러 방어벽의 구멍이 일렬로 정렬될 때 사고가 발생한다는 모형 | 사고 발생의 '경로'를 설명하며, 사고 전 징후의 양적 비율을 설명하지 않음 |
하인리히 법칙은 대형사고 1건 전에 경미한 사고 29건과 징후 300건이 선행한다는 경험 법칙입니다. 투약오류, 낙상, 의료기기 사용오류 같은 아차 사건을 단순히 운이 좋았다고 넘기지 말고 적극 보고해야 합니다.
경미한 사건이 많이 보고되는 부서는 대형사고 위험이 높다는 신호로 해석해야 합니다. 불안전 행동과 불안전 상태를 사전에 제거하는 데 안전관리의 중점을 두어야 합니다.
근접오류는 환자에게 도달하지 않아 위해가 없더라도 반드시 보고하고 원인을 분석해야 합니다. 징후를 무시하고 대책을 세우지 않으면 돌이킬 수 없는 대형사고로 확대될 수 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.