간호 핵심 해설
이 문제는 환자안전 문화의 기초가 되는 중요한 이론을 묻고 있어요.
하인리히 법칙(Heinrich's Law)은 산업안전 분야에서 유래한 개념으로,
1건의 대형 재해(사망 또는 중상)가 발생하기 전에, 29건의 경미한 사고와 300건의 무손해 사건(위험한 상황, Near Miss)이 존재한다는 법칙입니다. 이는
대형 사고는 갑자기 발생하는 것이 아니라, 그 전에 수많은 경고 신호와 작은 실패들이 누적되어 발생한다는 핵심 메시지를 전달해요. 간호 실무에서 이 법칙은 환자안전 사건(낙상, 약물오류, 감염 등)을 보고하고 분석하는 문화의 중요성을 강조하는 근거가 됩니다.
혼동 주의! 다른 선택지들과 구분해야 해요.
스위스 치즈 모형(Swiss Cheese Model)은 여러 방어층(치즈 조각)에 있는 결함(구멍)이 정렬될 때 사고가 발생한다는 모형으로, 시스템적 실패를 설명하는 데 더 적합합니다.
근접오류(Near Miss)는 하인리히 법칙에서 '300건'에 해당하는 무손해 사건을 지칭하는 구체적인 용어입니다.
근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 사고가 발생한 후 그 원인을 체계적으로 찾아내는 방법론이에요.
국시 빈출 포인트
| 용어 | 핵심 개념 | 비고 |
|---|
| 하인리히 법칙 | 대형사고:경미한사고:무손해사건 = 1:29:300 | 도미노 이론, 사전 징후의 중요성 |
| 스위스 치즈 모형 | 다중 방어층의 결함이 정렬되면 사고 발생 | 시스템적 오류 설명 |
| 근접오류(Near Miss) | 사고 직전에 멈춘, 손해가 발생하지 않은 사건 | 보고 및 학습의 중요 대상 |