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학습 자료 둘러보기 →| 구분 | 스위스 치즈모형 | 하인리히 법칙 | 사건 결과 분류 |
|---|---|---|---|
| 초점 | 여러 방어층 결함의 동시 정렬 | 대형사고 전 경미한 사고·징후의 존재 | 사건의 심각도·결과 발생 여부 |
| 예시 용어 | 활성 오류, 잠재 오류, 방어층 | 경미한 사고, 징후 | 적신호사건, 아차사고, 근접오류 |
| 성격 | 사고 발생 기전의 인과 모형 | 사고 예방의 경험적 법칙 | 환자안전사건의 분류 체계 |
투약 오류가 발생했을 때 최전방 간호사의 실수만 비난하지 말고, 그 배후의 잠재 오류를 함께 분석해야 한다. 예를 들어 인수인계 시간 부족, 전산 시스템의 불명확한 처방 표시, 약품 배치 유사성 등이 여러 방어층의 구멍으로 작용한다.
오류 분석 시 활성 오류와 잠재 오류를 구분하여 기록한다. 활성 오류는 간호사가 약물을 잘못 주입한 행위 자체이고, 잠재 오류는 인력 배치 기준, 교육 체계, 약물 라벨링 규정 등 조직 차원의 결함이다.
사고 보고서 작성 시 개인 비난 위주의 서술은 시스템적 분석을 저해한다. 어떤 방어층이 뚫렸는지, 각 층의 구멍이 어떻게 정렬되었는지에 초점을 맞춰야 재발 방지 대책이 도출된다.
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