환자안전에 대한 접근방법 중에서 스위스 치즈모형을 바르게 설명한 것은? | 마이메르시 MyMerci
통제
문제
환자안전에 대한 접근방법 중에서 스위스 치즈모형을 바르게 설명한 것은?
1적신호사건과 아차사고를 구분하여 설명하는 모형
2위해사건을 초래하지 않은 근접오류를 설명하는 모형
3환자에게 의료를 직접 제공한 최전방에 있는 제공자를 파악하는 모형
4하나의 사건이나 사고는 여러 위험요소가 동시에 존재하여 발생한다고 보는 모형✓ 정답
5대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 나타내는 모형
해설
스위스 치즈모형은 복잡한 조직에서 단일한 최전방오류가 위해를 야기하는 경우는 드물며, 오류가 파괴적인 결과로 이어지려면 여러 불완전한 방어층(스위스 치즈의 여러 층)을 통과해야 된다고 보는 모형으로, 오류의 발생 가능성을 높이거나 특정 상황에서 오류를 회피할 수 없도록 만드는 모든 기저조건들이 중요하다는 것을 나타낸다. 환자에게 가해진 위해의 이유를 의료인에게 돌리기보다 관련된 여러 요인들의 상관관계를 함께 고려하여 분석하는 시스템적 접근법을 설명하는 이론이다.
심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 환자안전의 시스템적 접근법을 대표하는 스위스 치즈 모형(Swiss Cheese Model)에 대한 이해를 묻고 있어요.
스위스 치즈 모형은 제임스 리즌(James Reason)이 제안한 개념으로, 하나의 사고나 위해사건은 단일 원인이 아니라 여러 단계의 방어층(치즈 조각)에 뚫린 구멍(결함)이 우연히 일렬로 정렬될 때 발생한다고 설명합니다. 각 방어층은 조직, 관리, 작업 환경, 개인 수행 등 다양한 수준의 안전 장벽을 의미하며, 이들 각각은 완벽하지 않아 '구멍'이 존재합니다. 사고는 이 구멍들이 동시에 겹쳐져 방어선이 뚫릴 때 비로소 발생하는 거죠.
정답인 ④ "하나의 사건이나 사고는 여러 위험요소가 동시에 존재하여 발생한다고 보는 모형"이 바로 이 핵심 개념을 가장 정확히 표현한 설명입니다. 이 모형은 개인의 실수만을 탓하는 '개인적 접근법'을 넘어, 시스템 전체의 취약점을 분석하고 개선해야 한다는 시스템적 접근법(Systems Approach)의 근간이 됩니다.
혼동 주의! 다른 선택지들은 다른 안전 모형이나 개념을 설명하고 있어요.
- ①은 적신호사건(Sentinel Event)과 아차사고(Near Miss)의 정의와 관련된 구분입니다.
- ②는 근접오류(Near Miss) 자체의 정의를 설명한 것이지, 모형을 설명한 것이 아닙니다.
- ③은 사고 원인 분석 시 최전방 제공자(Sharp End)와 조직 시스템(Blunt End)을 구분하는 개념입니다.
- ⑤는 대형 사고 전에 수많은 경고 신호가 있다는 하인리히의 법칙(Heinrich's Law) 또는 '빙산 이론'을 설명한 것입니다.
국시 빈출 포인트
스위스 치즈 모형은 환자안전 분야의 시스템적 접근법을 설명하는 대표 이론으로 반드시 구분할 줄 알아야 합니다. '개인 탓'이 아닌 '시스템의 구멍'을 찾아 수정하는 예방적 사고가 핵심입니다. 하인리히 법칙(빙산이론), 근접오류, 적신호사건 등 다른 안전 용어들과의 개념 차이를 명확히 정리해 두세요.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
어떤 환자에게 잘못된 약물이 투약되는 사건이 발생했다고 가정해 볼게요. 개인적 접근법이라면 "그 간호사가 부주의했다"고 결론짓고 교육이나 징계로 끝낼 수 있어요. 하지만 스위스 치즈 모형에 따른 시스템적 접근을 한다면 다릅니다.
1. 근본 원인 분석(Root Cause Analysis)을 실시해요: 약물 이름 유사성(LASA), 교대 시 인수인계 부족, 바코드 시스템 미작동, 조명이 어두운 병실 환경, 신입 간호사의 교육 부족 등 여러 방어층(조각)의 구멍이 어떻게 정렬되었는지를 파악합니다.
2. 개선책은 시스템을 수정하는 방향으로 이루어져요: 약물 보관 방법 변경, 디지털 인수인계 체계 도입, 바코드 시스템 점검 강화, 작업 환경 개선 등 구멍을 메우거나 조각을 두껍게 하는 중재를 합니다.
선배 간호사의 한마디
"한 번의 실수는 운이 없어서가 아니라, 시스템에 그 실수를 허용할 만한 구멍이 여러 개 있었다는 증거야. 우리의 임무는 실수한 사람을 찾는 게 아니라, 그 구멍들을 하나씩 메워서 다음 실수가 절대 발생하지 않게 만드는 거야."
핵심 개념
스위스 치즈 모형 (Swiss Cheese Model) — 제임스 리즌이 제안한 환자안전 모형. 사고는 개인적 실수보다는 조직의 여러 방어층(관리, 환경, 절차 등) 각각에 존재하는 결함(구멍)이 우연히 일렬로 정렬될 때 발생한다는 시스템적 접근법의 핵심 이론.
시스템적 접근법 (Systems Approach) — 사고나 오류의 원인을 개인의 실책에서 찾기보다, 업무 절차, 조직 문화, 설비 환경, 교육 등 광범위한 시스템의 결함에서 찾고 이를 개선하려는 환자안전 관리 패러다임.
근접오류 (Near Miss) — 의료 과정 중 오류가 발생했으나, 우연히 혹은 중재에 의해 환자에게 실제 위해가 도달하지 않은 사건. 아차사고라고도 하며, 사고 예방을 위한 중요한 학습 자료로 활용됨.
적신호사건 (Sentinel Event) — 환자 사망이나 중대한 신체적·심리적 손상 등 예기치 않게 발생한 사건으로, 재발 방지를 위해 즉각적이고 철저한 조사(근본 원인 분석)가 필요한 사건.
하인리히의 법칙 (Heinrich's Law) — 1건의 대형 재해가 발생하기 전에 29건의 경미한 사고와 300건의 무손해 사건(위험한 상황)이 선행된다는 산업 안전 분야의 법칙. 빙산 이론(Iceberg Theory)으로도 알려져 있으며, 작은 사고나 징후를 경계해야 함을 강조.
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