갑상샘절제술을 받은 환자가 회복실에서 병실로 돌아오자 담당간호사가 30분마다 환자에게 말을 시켜 보았다. 무엇을 사정하기 위함인가?

갑상샘수술 중 손상되기 쉬운 것은 회귀후두신경(recurrent laryngeal nerve)이다. 후두신경이 손상되면 목소리가 허약해지거나 쉰목소리 hoarseness가 나타난다. 이를 사정하기 위해서는 대상자가 마취에서 깨자마자 매 30∼60분 간격으로 간단한 말을 시켜 목소리 변화를 확인해야 한다.

갑상샘절제술 직후 간호사가 30분 간격으로 환자에게 짧은 말을 시키는 행위는 회귀후두신경(recurrent laryngeal nerve)의 기능을 간접적으로 확인하기 위한 사정입니다. 회귀후두신경은 성대(vocal cord)의 움직임을 조절하는데, 갑상샘은 이 신경과 해부학적으로 매우 가까이 붙어 있어 수술 중 견인이나 열 손상, 절단 등에 노출되기 쉽습니다. 신경이 손상되면 성대가 제대로 움직이지 못해 발성 시 공기가 새면서 쉰목소리(hoarseness)나 약한 목소리가 나타납니다. 따라서 마취에서 깨어난 직후부터 규칙적으로 발성을 시켜 목소리 변화를 확인하는 것은 후두신경 손상을 가장 먼저 발견할 수 있는 침상 사정 방법입니다.

회귀후두신경 손상은 갑상샘수술에서 발생 빈도가 높고 환자의 삶의 질에 직접적인 영향을 주는 주요 합병증입니다. 체계적 문헌고찰 및 메타분석에 따르면 회귀후두신경 손상은 갑상샘수술의 주요 합병증으로, 일시적 또는 영구적인 손상 모두에서 음성 장애와 삶의 질 저하를 초래할 수 있습니다 ^[1]. 또 다른 메타분석에서는 갑상샘수술 중 회귀후두신경 손상이 1~5% 정도에서 발생하는 것으로 보고하고 있어 ^[4], 임상에서 결코 드물지 않은 합병증임을 알 수 있습니다. 사우디아라비아의 후향적 연구에서도 수술 중 성대를 직접 확인하거나 수술 후 간접 후두경 검사를 시행하여 신경 손상 여부를 평가하였다고 기술하고 있어 ^[3], 음성 변화와 성대 기능을 연결 지어 사정하는 것이 표준적인 접근임을 뒷받침합니다.

수술 직후 말을 시켜 보는 사정은 단순히 “말을 잘 하는가”를 보는 것이 아니라, 발성의 질과 강도를 통해 성대의 내전(adduction) 기능을 평가하는 것입니다. 회귀후두신경이 한쪽만 손상되면 쉰목소리가 나지만 기도는 대개 유지되며, 양쪽이 모두 손상되면 성대가 정중선에 고정되어 심한 호흡곤란이나 천명(stridor)이 나타날 수 있습니다. 혼동 주의! 기도 폐쇄(보기 2번)도 갑상샘수술 후 중요한 합병증이지만, 이는 주로 수술 부위 혈종이나 부종에 의해 발생합니다. 말을 시켜 목소리를 확인하는 행위는 기도 개방성 자체보다는 발성 기관인 성대의 신경 지배를 평가하는 것이므로, 혈종에 의한 기도 압박을 보려면 목 둘레 증가나 압박감, 호흡 양상을 사정해야 합니다.

또한 회귀후두신경 손상의 위험은 수술 방식이나 신경 보존 전략에 따라 달라질 수 있습니다. 네트워크 메타분석에서는 신경을 육안으로 확인만 하는 방법, 간헐적 신경 감시, 연속적 신경 감시 등 여러 보존 전략을 비교하였는데 ^[4], 어떤 방법을 쓰더라도 수술 후 음성 변화를 조기에 발견하려는 간호 관찰은 동일하게 중요합니다. 갑상샘 결절에 대한 마이크로파 절제술처럼 비수술적 중재에서도 회귀후두신경 손상 위험이 보고되고 있어 ^[2], 갑상샘 부위의 침습적 처치를 받은 환자라면 중재 방법과 무관하게 발성 사정이 필요할 수 있습니다.

핵심! 수술 후 30~60분 간격으로 환자에게 말을 시키는 사정의 일차 목적은 회귀후두신경 손상으로 인한 쉰목소리나 발성 장애를 발견하는 것입니다. 출혈이나 의식 저하, 저칼슘혈증에 의한 테타니(tetany) 징후도 갑상샘수술 후 관찰해야 할 항목이지만, 각각 활력징후와 배액량, 신경학적 상태, 손발 저림이나 트루소 징후(Trousseau sign) 등 다른 사정 방법으로 접근합니다. 말을 시켜 목소리를 듣는 행위는 후두신경, 그중에서도 회귀후두신경의 기능을 가장 직접적이고 비침습적으로 반영하는 사정입니다.