실행증 여부를 알아보기 위한 검사로, 환자가 간호사의 손을 꽉 쥐었을 때 이 행동이 의도적인지 알아보기 위한 방법은?

실행증이란 이해과정도 정상이고 마비, 경직, 운동지연, 조정능력장애 및 감각기능에 손상이 없음에도 불구하고 수의적이거나 목적있는 행동을 수행하는 능력이 상실되는 것을 말한다. ②, ③, ④, ⑤는 마비나 경직 등 다른 신경의 기질적인 병변이 있을 때도 발생할 수 있다. 따라서 ①은 실행증의 여부를 알아보기 위한 지시로 적당하다.

실행증(apraxia)은 운동 기능 자체에는 문제가 없는데도, 배웠던 동작이나 목적 있는 행동을 의도대로 수행하지 못하는 상태를 말합니다. 마비나 감각 저하, 협응 장애처럼 움직임을 직접 제한하는 신경학적 결손이 없어야 실행증을 의심할 수 있습니다. 따라서 실행증을 평가할 때는 단순히 ‘움직일 수 있느냐’가 아니라 ‘지시한 동작을 이해하고 의도대로 수행할 수 있느냐’를 확인하는 것이 핵심입니다.

문제 상황은 환자가 간호사의 손을 꽉 쥔 상태입니다. 이때 꽉 쥐기(grasping)는 반사적으로도 나타날 수 있는 동작입니다. 전두엽 병변 등에서 나타나는 파악 반사(grasp reflex)처럼, 환자가 스스로 의도하지 않았는데도 손바닥에 닿는 물체를 붙잡는 경우가 있습니다. 따라서 지금 쥐고 있는 행동이 환자의 의도된 행동인지, 아니면 조절되지 않는 반사적 움직임인지를 구분해야 합니다.

핵심! 의도적인 행동이라면 환자는 쥐는 동작을 시작할 수도, 멈출 수도 있어야 합니다. 반대로 반사적이거나 실행증으로 인한 동작이라면, 시작은 했지만 지시에 따라 동작을 전환하거나 중단하는 데 어려움을 보입니다. 그러므로 ‘꽉 쥔 손을 놓아보라고 한다’는 지시는 환자가 현재 수행 중인 동작을 의도적으로 중단할 수 있는지를 확인하는 가장 직접적인 방법입니다.

반면 나머지 보기들은 모두 쥐고 있는 동작을 유지하거나 다른 동작으로 전환하도록 요구합니다. 예를 들어 손을 밀어내거나, 다른 손을 쥐거나, 쥔 손을 눈이나 가슴으로 가져가는 동작은 마비, 경직, 운동 완만(bradykinesia), 협응 장애 같은 기질적 운동 문제가 있어도 수행이 어려울 수 있습니다. 즉 이 보기들은 실행증 자체보다는 다른 운동계 손상을 반영할 가능성이 커서, 실행증 여부를 감별하는 데는 적절하지 않습니다.

관념운동 실행증(ideomotor apraxia)은 ‘하라는 동작은 이해하지만 실제로 그 동작을 정확히 실행하지 못하는’ 상태를 말합니다. 피질기저증후군(corticobasal syndrome)에서 실행증이 흔히 나타나며, 침대 옆에서 간단한 동작 지시를 통해 선별하려는 시도가 이어지고 있습니다 ^[1]. 실행증은 또한 대뇌 반구 사이 연결 경로의 단절과 관련되어, 단순한 운동 출력 문제라기보다 동작을 계획하고 실행하는 신경망의 통합 장애로 이해되기도 합니다 ^[2]. 이런 관점에서도 실행증 평가는 ‘동작을 멈추거나 바꾸는’ 의도적 조절 능력을 보는 것이 중요합니다.

혼동 주의! 파악 반사는 환자가 ‘쥐려고 해서’ 쥐는 것이 아니라, 손바닥 접촉 자극에 의해 자동으로 쥐는 것입니다. 따라서 “놓아보세요”라고 했을 때 놓지 못한다면, 이는 실행증보다 파악 반사나 전두엽 조절 장애를 먼저 의심해야 합니다. 실행증은 지시를 이해하고 마비도 없는데 동작 수행만 실패하는 경우에 해당합니다.