가래가 잘 나오지 않는다며 호흡곤란을 호소한 80대 폐렴 환자의 사정결과가 다음과 같을 때 적절한 간호진단은… | 마이메르시 MyMerci
호흡기능장애 : 호흡기계
문제
가래가 잘 나오지 않는다며 호흡곤란을 호소한 80대 폐렴 환자의 사정결과가 다음과 같을 때 적절한 간호진단은?
•청진 시 수포음(crackle)
•체온 37.9 °C, 호흡 28회/분, 산소포화도 90%
1쇼크 위험성
2질식의 위험
3심박출량 감소
4활동지속성 감소
5비효과적 기도청결✓ 정답
해설
사례의 경우 객담의 증가로 인하여 기도가 가래로 차면서 산소포화도 감소를 유발하였다. 적절한 간호진단은 ‘비효과적 기도청결’이다.
심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 폐렴 환자에게서 나타나는 호흡기 증상과 검사소견을 바탕으로 가장 적절한 간호진단을 선택하는 능력을 평가합니다.
정답인 '비효과적 기도청결'의 근거는 다음과 같습니다. 환자는 "가래가 잘 나오지 않는다"고 직접 호소했으며, 청진 시 수포음(crackle)이 들립니다. 수포음은 기도 내에 분비물(가래)이 고여 있음을 시사하는 대표적인 청진 소견입니다. 또한, 산소포화도 90%와 호흡수 28회/분은 기도가 분비물로 인해 청결하지 못해 발생한 가스교환 장애와 이로 인한 호흡곤란을 반영합니다. 따라서, 객관적이고 주관적인 자료 모두가 기도 내 분비물의 정체와 제거 장애를 지지하므로 '비효과적 기도청결'이 가장 직접적이고 우선적인 진단입니다.
오답 분석 1. 쇼크 위험성: 환자에게 쇼크(예: 패혈성 쇼크)의 징후(저혈압, 빈맥, 의식저하, 말초냉감 등)가 제시되지 않았습니다. 2. 질식의 위험: 질식은 기도의 완전 폐쇄를 의미합니다. 현재 증상은 기도가 부분적으로 차단된 상태이지만, 완전 폐쇄로 인한 급격한 호흡정지의 직접적 위험은 자료에서 확인되지 않습니다. 3. 심박출량 감소: 이는 심장 기능과 관련된 진단입니다. 문제에는 심혈관계 관련 증상(흉통, 부정맥, 말초부종 등)이나 소견이 언급되지 않았습니다. 4. 활동지속성 감소: 이는 주로 피로와 관련된 진단입니다. 환자가 호흡곤란으로 인해 활동에 제한을 느낄 수는 있지만, 문제의 초점은 호흡곤란의 직접적 원인인 기도 분비물 문제에 맞춰져 있습니다. 활동지속성 감소는 보다 2차적이거나 포괄적인 문제입니다.
국시 빈출 포인트
간호진단 선택 문제에서는 "환자가 직접 호소한 주관적 자료"와 "간호사가 확인한 객관적 자료"가 모두 하나의 진단을 지지해야 한다는 점을 기억하세요. 이 문제에서는 '가래 안 나옴'(주관)과 '수포음, 저산소증'(객관)이 완벽하게 '비효과적 기도청결'을 지지합니다. 또한, 혼동 주의! '가스교환 장애'도 유사해 보이지만, 이는 기도청결 문제로 인해 발생한 결과에 더 가깝습니다. 원인에 해당하는 가장 근본적이고 직접적인 진단을 선택하는 것이 핵심입니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
80대 폐렴 환자, 가래 배출 곤란과 호흡곤란 호소 시, 우선순위 간호 중재는 다음과 같습니다.
1. 호흡 양상 및 활력징후 지속 모니터링: 호흡수, 패턴, 산소포화도, 의식 상태를 자주 확인합니다.
2. 효과적인 기도청결 유도: 충분한 수분 공급(금기 사항 없는 경우), 가습기 사용, 체위배액(도립배액)과 타진을 시행합니다. 특히 고령자에게는 체위 변경 시 현기증 주의가 필요합니다.
3. 산소요법 적용 및 평가: 의사의 처방에 따라 산소를 공급하고(산소포화도 94% 이상 목표), 효과를 평가합니다.
4. 흡인 준비: 기침을 유도해도 분비물 제거가 어렵고 호흡곤란이 악화될 경우, 구강/비강 흡인을 준비합니다.
5. 호흡 재활 훈련 교육 (가능한 경우): 복식호흡, 입술 오므리기 호흡, 효과적인 기침법(하프 기침)을 교육합니다.
선배 간호사의 한마디
"고령의 폐렴 환자에겐 가래가 생명줄이에요. 가래가 막히면 폐가 꽉 막혀 호흡 자체가 어려워지죠. 청진기로 수포음 찾는 것, 산소포화도 확인하는 것만큼 중요한 건 환자가 '가래가 안 나와요'라고 말할 때 그 말을 진짜 문제로 받아들이는 거랍니다. 기도청결이 먼저 해결되어야 다른 간호도 의미가 있어요."
핵심 개념
수포음 — 기도 내에 액체(가래, 삼출액 등)가 있을 때 호기 말기나 흡기 초기에 들리는 가벼운 터지는 소리. 미세수포음(fine crackle)과 거친수포음(coarse crackle)으로 구분되며, 폐렴, 울혈성 심부전, 기관지염 등에서 나타난다.
비효과적 기도청결 (Ineffective Airway Clearance) — 기침이나 흡인을 통해 기도 내 분비물이나 이물질을 제거하는 능력이 감소된 상태. 주관적 자료(가래 배출 곤란 호소)와 객관적 자료(비정상 호흡음, 호흡수 증가, 산소포화도 저하)로 정의된다.
산소포화도 — 맥박 산소측정기(pulse oximeter)로 측정한 동맥혈 내 산소화된 헤모글로빈의 비율. 정상치는 95-100%이며, 94% 이하는 저산소증을 의심할 수 있다. 폐렴, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 등 호흡기 질환에서 감소한다.
체위배액 (Postural Drainage) — 중력의 도움을 받아 특정 폐 영역의 분비물을 배출하기 위해 환자의 체위를 변경하는 호흡재활 방법. 해당 폐엽의 기관지가 수직이 되도록 위치시킨 후 타진이나 진동을 가해 분비물 이동을 촉진한다.
가스교환 장애 (Impaired Gas Exchange) — 폐포-모세혈관 막에서의 산소와 이산화탄소 교환이 방해받는 상태. '비효과적 기도청결'이 원인이 되어 발생할 수 있는 결과적 진단이다. 주요 증상으로 호흡곤란, 빈호흡, 불안, 청색증, 의식수준 변화 등이 있다.
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