맞은편 승용차와 정면충돌하여 흉부에 심한 외상을 입은 중년 남성에게 혈흉이 의심될 때 예상되는 증상은?

혈흉은 흉막강 내에 혈액이 축적된 상태이고 흉부외상 후 발생하는 가장 흔한 문제로 원인에 따라 증상이 다르다. 다량의 혈액이 손실되면 저혈량쇼크, 호흡억제, 청진 시 호흡음 감소, 객혈, 손상된 폐의 반상출혈, 가슴이 죄어드는 느낌, 비대칭적 흉곽운동, 호흡곤란 증가, 빠른맥박, 안절부절못함, 저혈압 등이 나타난다.

흉부 외상 이후 흉막강 안에 혈액이 고이는 상태를 혈흉(hemothorax)이라고 합니다. 흉부 외상은 전체 외상의 약 25%에서 발생하며, 이 중 약 1/3은 기흉(pneumothorax), 혈흉, 또는 두 가지가 함께 나타나는 혈기흉(hemopneumothorax)으로 이어질 수 있습니다 ^[2]. 혈흉은 둔상이나 관통상 같은 흉부 외상과 가장 흔히 연관되며, 외상 직후 바로 나타나기도 하지만 여러 갈비뼈 골절이 동반된 경우에는 수일 뒤에 지연성으로 발생할 수도 있습니다 ^[1][3].

혈흉의 증상은 흉막강에 축적된 혈액이 폐를 압박하고, 동시에 순환혈액량이 감소하는 두 가지 기전에서 비롯됩니다. 흉막강에 혈액이 차오르면 환측 폐가 정상적으로 팽창하지 못해 가스교환이 저하되고, 출혈량이 많아지면 저혈량(hypovolemia) 상태가 됩니다. 이 때문에 혈압은 상승하지 않고 오히려 저혈압이 나타나며, 맥박은 느려지지 않고 빠른맥박(빈맥)으로 보상됩니다. 따라서 보기 1번과 2번은 혈흉에서 기대되는 소견과 반대입니다.

흉막강 내 혈액 저류는 환측 폐를 압박하므로 청진 시 환측 호흡음은 증가하지 않고 감소합니다. 흉막강에 혈액이 고이면 공기 전도가 차단되고 폐가 흉벽에서 멀어지기 때문에 호흡음이 잘 전달되지 않습니다. 보기 5번의 ‘환측 호흡음 증가’는 오히려 폐 조직이 단단해지는 경화(consolidation)에서 나타날 수 있는 소견으로, 혈흉과 혼동하지 않아야 합니다.

보기 3번의 날카로운 흉막통은 흉막염(pleurisy)이나 기흉 초기에서 더 전형적으로 나타나는 증상입니다. 혈흉에서도 가슴이 죄어드는 느낌이나 불편감이 있을 수 있지만, ‘날카로운 흉막통’은 혈흉의 특징적 증상으로 단정하기 어렵습니다. 반면 혈흉에서는 손상된 폐 쪽 흉곽이 정상적으로 움직이지 못하면서 비대칭적 흉곽 운동이 관찰될 수 있습니다. 한쪽 흉막강에 혈액이 차면 환측의 호흡 운동이 제한되고, 반대쪽에 비해 흉곽이 덜 오르내리는 양상이 나타납니다.

혈흉과 기흉은 모두 흉부 외상 후 호흡음 감소와 호흡곤란을 일으킬 수 있어 감별이 필요합니다. 혈흉은 출혈로 인한 저혈량쇼크 징후가 동반될 수 있다는 점이 중요하고, 기흉은 흉막강 내 공기 저류로 인한 압력 상승이 주된 문제입니다. 혈역학적으로 불안정한 외상 환자에서는 영상 검사를 기다리기보다 신속한 흉관 삽관(tube thoracostomy)을 통한 배액이 필요하며, 안정적인 환자에서는 초음파, 흉부 X선, CT 순으로 평가가 이루어집니다 ^[2]. CT는 출혈이 의심되는 환자에서 가성동맥류(pseudoaneurysm)나 활동성 조영제 누출을 확인할 수 있는 표준 검사입니다 ^[4].

구분	혈흉	기흉
흉막강 내용물	혈액	공기
주요 기전	출혈로 인한 폐 압박과 저혈량	공기 저류로 인한 폐 허탈
혈압	저혈압 가능	긴장성일 때 저혈압
맥박	빈맥	빈맥 가능
청진 소견	환측 호흡음 감소	환측 호흡음 감소
타진 소견	둔탁음	과대공명음

혼동 주의! 혈흉과 기흉 모두 청진 시 환측 호흡음이 감소하므로, 청진만으로 둘을 구분하려 하면 안 됩니다. 타진에서 혈흉은 둔탁음, 기흉은 과대공명음이 나타나는 점과 혈흉에서 저혈량쇼크 징후가 동반될 수 있다는 점을 함께 확인해야 합니다.

핵심! 혈흉이 의심되는 외상 환자에서 혈압 상승이나 맥박 저하를 기대해서는 안 됩니다. 출혈로 인한 순환혈액량 감소를 반영하는 저혈압과 빈맥, 그리고 환측 폐 압박을 반영하는 호흡음 감소와 비대칭적 흉곽 운동이 혈흉의 핵심 징후입니다.