종양으로 우측 흉막 삼출증이 나타날 때 관련 증상으로 옳은 것은?

흉막 삼출 시 흉통, 호흡곤란, 기관지 자극으로 인한 기침반사로 객담 없는 마른기침, 타진 시 탁음, 삼출액 부위의 호흡음 감소나 소실 등이 나타난다.

흉막 삼출증(pleural effusion)은 흉막강 내에 비정상적으로 체액이 고이는 상태입니다. 종양이 흉막을 침범하거나 전이되면 모세혈관 투과성이 증가하고 림프 배액이 차단되면서 삼출액이 축적됩니다. 악성 흉막 삼출은 대개 한쪽 폐에 국한된 대량의 삼출성(exudative) 양상을 보이며, 폐를 압박해 호흡곤란을 유발합니다^[1].

삼출액이 폐와 흉벽 사이 공간을 채우면 공기가 전달되는 통로가 차단됩니다. 정상 호흡음은 공기가 기도를 통해 폐포까지 이동하며 흉벽으로 전달되는 소리인데, 체액이 그 경로를 가로막으므로 청진 시 해당 부위의 호흡음이 감소하거나 아예 들리지 않게 됩니다. 따라서 청진 시 호흡음 감소가 가장 타당한 증상입니다.

각 보기를 흉막 삼출의 기전과 연결해 살펴보면 다음과 같습니다.

보기	증상	흉막 삼출에서의 타당성
1	피하기종 촉진	피하기종은 공기가 피하조직으로 새어 들어간 상태로, 기흉이나 흉부 외상, 기계환기 합병증에서 주로 나타납니다. 체액이 고이는 삼출과는 기전이 다릅니다.
2	청진 시 수포음	수포음(crackle)은 폐포가 체액으로 차 있거나 허탈된 폐포가 열리며 나는 소리로, 폐렴이나 폐부종에서 전형적입니다. 흉막강에 체액이 고인 삼출에서는 오히려 호흡음이 줄어듭니다.
3	타진 시 공명음	공기가 많은 상태(정상 폐, 기흉)에서 공명음(resonance)이 들립니다. 체액이 고인 부위는 공기 대신 액체가 차므로 타진 시 탁음(dullness)이 나타납니다.
4	청진 시 호흡음 감소	체액이 흉막강을 채워 소리 전달을 차단하므로 호흡음이 감소하거나 소실됩니다. 흉막 삼출의 대표적인 청진 소견입니다.
5	호흡 시 양쪽이 다르게 움직임	흉벽 운동의 비대칭은 주로 기흉이나 주기관지 폐쇄, 흉곽 성형술 후유증 등에서 두드러집니다. 흉막 삼출도 한쪽 흉부 팽만을 유발할 수 있으나, 보기 중 가장 특징적인 소견은 호흡음 감소입니다.

혼동 주의! 타진 소견을 반대로 기억하기 쉽습니다. 공기가 많으면 공명음, 액체가 많으면 탁음입니다. 흉막 삼출은 액체 저류 상태이므로 탁음이 정답입니다.

핵심! 악성 흉막 삼출은 대개 한쪽에 국한된 대량의 삼출성 삼출로 나타나며, 가장 흔한 증상은 호흡곤란입니다^[1]. 폐암에서는 악성 흉막 삼출이 확인되면 병기가 4기로 상향 조정될 만큼 진행된 질환 상태를 의미합니다^[1].

흉막 삼출의 신체검진 소견은 체액이 공기 전달을 차단한다는 한 가지 원리로 묶입니다. 타진 시 탁음, 청진 시 호흡음 감소, 촉진 시 성대 진동음(vocal fremitus) 감소가 모두 같은 기전에서 비롯됩니다. 삼출액이 고인 부위에서는 공기 진동이 흉벽까지 도달하지 못하므로 모든 전달음이 일관되게 감소합니다.