비사용증후군, 자기간호 결핍

눈길에 넘어지면서 대퇴경부 골절을 입은 70대 남성에게 합병증으로 무혈관성 괴사가 생겼을 때 예상되는 원인은?

1 지속적인 부동상태
2 대퇴골두의 지연유합
3 대퇴골두의 혈관손상 ✓ 정답
4 골절 치유 전 체중부하
5 외부 고정장치 핀 삽입부위의 감염

해설

무혈관성 괴사는 골절로 대퇴두부와 경부가 분리되면서 대퇴두부로 공급되는 관절낭 내의 혈관이 손상된 경우 정상적인 혈류를 공급 받지 못해 두부가 골다공 상태나 괴사 상태가 되는 것이다. 파괴된 상태에서 통증이 생기고 이후에는 관절염으로 발전되는데 이러한 합병증의 예방은 거의 불가능하다.

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대퇴경부 골절 후 발생하는 무혈관성 괴사(avascular necrosis, AVN)는 골절 자체가 대퇴골두로 가는 혈류를 끊어버리기 때문에 생깁니다. 대퇴골두는 관절낭 안쪽에 위치하는데, 이 부위로 혈액을 보내는 주요 통로는 관절낭 내 혈관입니다. 대퇴경부가 골절되면 골두와 경부가 분리되면서 이 혈관들이 함께 찢기거나 눌리게 되고, 결과적으로 골두에 산소와 영양이 공급되지 못해 뼈조직이 괴사합니다 ^[1]^[4].

대퇴골두의 혈액공급은 원위부에서 근위부로 올라가는 방식이라, 경부 골절선이 혈관 주행 경로를 가로지르면 골두는 사실상 허혈 상태에 빠집니다. 특히 외측 상행 가지(lateral epiphyseal artery)가 주요 공급원인데, 전위된 경부 골절에서는 이 혈관이 손상될 가능성이 매우 높습니다. ^[1]에서는 혈류 공급의 변화 자체가 혈관성 괴사의 원인이라고 명시하고 있고, ^[4]의 체계적 문헌고찰에서도 대퇴경부 골절이 대퇴골두 혈류 차단의 주요 원인이라고 정리하고 있습니다.

또 하나의 기전으로 탐포네이드 효과(tamponade effect)가 있습니다 ^[1]. 골절로 인해 관절낭 안에 출혈이 고이면 관절낭 내 압력이 상승하고, 이 압력이 관절낭 내부를 주행하는 혈관을 외부에서 눌러 혈류를 더욱 차단할 수 있습니다. 즉, 혈관이 직접 찢어지지 않았더라도 관절낭 내 혈종이 혈관을 압박해 이차적으로 골두 괴사를 유발할 수 있습니다.

혼동 주의! 보기 4번의 ‘골절 치유 전 체중부하’는 무혈관성 괴사보다는 고정 실패나 내고정물 이완, 불유합과 더 직접적으로 연관됩니다. 체중부하가 직접 골두 괴사를 일으키는 일차 원인은 아닙니다. 또한 보기 2번의 지연유합은 골절 치유가 늦어지는 상태를 말하는 것이지, 괴사의 원인이 아닙니다.

핵심! 무혈관성 괴사는 골절 당시 이미 혈관 손상이 발생해 시작되는 경우가 많아 예방이 어렵습니다. ^[1]에 따르면 방사선 사진으로는 골절 후 6개월이 지나야 진단적 신뢰도를 얻을 수 있고, MRI에서는 골절선에서 떨어진 위치에 저신호 강도 띠(low signal intensity band)가 보이는 것이 특징입니다. 임상에서는 골절 수술 후에도 통증이 지속되거나 보행 시 불편감이 남는 환자에서 AVN 가능성을 염두에 두고 추적 관찰해야 합니다.

구분	무혈관성 괴사	불유합/지연유합	고정 실패
일차 원인	관절낭 내 혈관 손상, 탐포네이드 효과	골절 부위 혈류 부족, 부적절한 고정	조기 체중부하, 골다공증, 부적절한 내고정
발생 시점	골절 직후부터 시작, 수개월~수년 후 증상	기대 치유 기간을 넘겨도 유합되지 않음	수술 후 내고정물 주변 골흡수나 이완
주요 증상	서혜부 통증, 보행 시 악화, 후기 관절염	지속적 통증, 방사선상 골절선 잔존	내고정물 돌출감, 변형, 단축

대퇴경부 골절 환자에서 무혈관성 괴사는 수술을 잘 하더라도 완전히 막기 어려운 합병증입니다. 골절의 전위 정도가 클수록, 수술까지 시간이 지연될수록 위험이 커질 수 있으므로 , 실습에서 대퇴경부 골절 환자를 볼 때는 수술 후에도 서혜부 통증 호소 여부와 보행 양상을 꾸준히 사정하는 것이 중요합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture.일반논문Bachiller FG, Caballer AP, Portal LF (2002) · DOI: 10.1097/00003086-200206000-00012
[4]
Methods to predict osteonecrosis of femoral head after femoral neck fracture: a systematic review of the literature.메타분석/체계고찰Hu Y, Yang Q, Zhang J, Peng Y, Guang Q, Li K (2023) · DOI: 10.1186/s13018-023-03858-7

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