핵심 정리 여러 대상자를 한꺼번에 살필 때 순서는 증상이 얼마나 기이한가가 아니라 지금 생명과 안전이 위협받는가로 정한다. 죽으라는 목소리가 들린다며 창가를 서성이는 대상자(정답 ⑤)가 자해 위험이 가장 크므로 가장 먼저 다가간다. 나머지 네 사람의 증상도 관찰하고 기록할 대상이지만 즉각적인 생명 위협은 드러나 있지 않다.
1. 우선순위를 정하는 기준 정신과 간호에서 우선순위는 자해·타해 위험이 가장 위에 놓인다. 망상이나 환청은 모두 조현병의 양성증상이지만, 그 증상이 행동으로 옮겨질 가능성과 결과의 심각성에 따라 위험도가 크게 달라진다. 특히 명령 환청은 대상자에게 특정 행동을 하라고 지시하는 환청이어서, 대상자가 목소리를 거역하기 어렵다고 느끼면 지시대로 행동할 수 있다. 지시 내용이 죽으라는 것이고 대상자가 추락 위험이 있는 창가를 서성이고 있다면, 말과 행동이 같은 방향의 위험을 가리키는 상황이다.
2. 정답 ⑤ 죽으라는 목소리가 들린다며 창가를 서성이는 대상자 간호사는 이 대상자에게 가장 먼저 다가가 무엇이 들리는지, 그 목소리가 무엇을 하라고 하는지를 직접 묻고, 창가에서 안전한 곳으로 함께 이동하도록 돕는다. 곁을 떠나지 않고 관찰을 강화하며 의료진에게 즉시 알린다. 자살 생각을 묻는 것이 위험을 키우지 않는다는 점도 중요하다. 구체적인 질문이 오히려 대상자가 위험을 털어놓게 해 안전 확보의 출발점이 된다.
3. 오답 분석 ① 음식에 독이 있다며 점심을 남기고 과자를 먹는 대상자는 피해망상 때문에 식사를 거부하는 것이지만, 다른 음식을 먹고 있어 당장 생명이 위협받는 상황은 아니다. 식사량과 영양 상태를 지켜보면서 접근하면 된다.
② 자신이 대통령의 숨겨진 아들이라고 자랑하는 대상자는 과대망상을 보인다. 망상 내용을 논박하지 않고 기록하며 관찰할 증상이고, 이 표현만으로는 자해나 타해의 신호가 보이지 않는다.
③ 간호사들이 자기 얘기를 한다며 눈을 흘기는 대상자는 관계사고를 보인다. 불신과 의심이 있어 접근 방식에 주의해야 하지만, 지금 당장의 안전을 위협하는 행동은 나타나 있지 않다.
④ 환청에 대답하듯 혼잣말을 하며 웃는 대상자는 환청에 반응하고 있다. 환청의 내용이 위험한 지시인지는 확인해야 하지만, 웃고 있다는 점에서 위험한 지시나 행동이 드러난 상태는 아니므로 정답보다 뒤에 둔다.
4. 기억 포인트 우선순위 = 증상의 기이함이 아니라 자해·타해 위험. 죽으라는 명령 환청에 위험한 장소가 겹치면 1순위.
5. 실무·국시 포인트 • 순회할 때는 표정과 위치, 행동을 함께 살핀다. 창가·화장실·계단처럼 위험한 장소에 오래 머무는 대상자는 먼저 말을 걸어 본다. • 환청이 있다고 알려진 대상자에게는 평소에도 목소리가 무엇을 지시하는지 묻는 것을 사정에 포함하고, 위험이 확인되면 다음 근무자에게 빠짐없이 인계한다. • 같은 형태의 문제는 '자해 위험 환청 대 단순 망상', '지시 환청 대 일반 환청' 비교로 변형되어 나오므로 지시 내용과 행동의 일치 여부를 보는 습관을 들인다.
환자정신병동 오후 순회, 증상이 서로 다른 다섯 대상자
상황 간호사가 오후 순회를 돌며 다섯 대상자를 차례로 살핀다. 한 대상자는 음식에 독이 있다며 점심을 남기고 과자를 먹고 있고, 한 대상자는 자신이 대통령의 숨겨진 아들이라고 자랑한다. 또 한 대상자는 간호사들이 자기 얘기를 한다며 눈을 흘기고, 다른 대상자는 환청에 대답하듯 혼잣말을 하며 웃고 있다. 마지막 대상자는 죽으라는 목소리가 들린다며 창가를 서성인다.
판단 증상의 기이함이 아니라 자해 위험을 기준으로 삼으면 명령 환청과 위험한 장소가 겹친 대상자가 1순위다.
간호 순서• 사정: 창가의 대상자에게 먼저 다가가 무엇이 들리는지, 목소리가 무엇을 하라고 하는지 묻는다.• 수행: 창가에서 안전한 곳으로 함께 이동하고 곁에서 관찰하며 의료진에게 알린다. 다른 대상자들은 이어서 차례로 살피고 증상을 기록한다.• 평가: 대상자가 안전한 장소에서 안정되었는지, 지시 환청에 따를 충동이 줄었는지 확인하고 인계한다.
핵심 포인트: 기이한 증상보다 명령 환청과 자해 위험이 겹친 대상자가 먼저다.
명령 환청 (Command hallucination) — 대상자에게 특정 행동을 하라고 지시하는 내용의 환청으로, 지시가 자해·타해이면 위험이 매우 커지는 증상
자해 위험 (Self-harm risk) — 스스로 몸을 해치거나 생명을 위협할 가능성으로, 정신과 간호에서 우선순위를 정하는 가장 앞선 기준
과대망상 (Grandiose delusion) — 자신이 특별한 능력이나 높은 지위를 가졌다고 근거 없이 굳게 믿는 망상
관계사고 (Idea of reference) — 주변의 말이나 행동이 자신과 관련 있다고 잘못 해석하는 사고