구급차로 이송 중인 58세 여성이다. 1시간 전 갑자기 심한 두통과 구토를 호소하다 의식이 저하되어 신경학적 검진을 시행한 결과 위와 같은 소견을 보였다. 이 환자에서 가장 의심되는 원인은?
항목
관찰된 소견
의식수준
GCS 11점 (E3 V3 M5), 혼미(stupor)
동공반사
우측 동공 3mm, 좌측 동공 5mm, 좌측 동공 직접·간접 대광반사 소실
대광반사
우측 동공은 정상 반응, 좌측 동공은 반응 없음
바빈스키 반사
좌측 엄지발가락 상향(양성), 우측은 하향(음성)
운동기능
좌측 상하지 근력 2/5, 우측 상하지 근력 5/5
1우측 대뇌반구의 허혈성 뇌졸중
2좌측 대뇌반구의 허혈성 뇌졸중
3뇌간의 열공성 뇌경색
4소뇌의 출혈성 뇌졸중
5지주막하 출혈✓ 정답
해설
갑작스러운 심한 두통과 구토, 의식 저하, 동공 크기 차이(좌측 동공 산대 및 대광반사 소실)는 두개내압 상승과 뇌탈출 징후를 시사하며, 특히 지주막하 출혈에서 전형적으로 나타날 수 있다. 좌측 편마비(좌측 상하지 근력 저하, 바빈스키 양성)는 우측 대뇌반구 병변을 가리키지만, 동공 이상과 급성 두통·구토를 동반한 임상 양상은 출혈성 병변, 특히 지주막하 출혈 가능성을 높인다. 허혈성 뇌졸중은 일반적으로 동공 이상이 드물고, 뇌간 열공성 뇌경색은 편마비보다는 교차성 증상이 특징적이며, 소뇌 출혈은 운동실조와 현훈이 주로 나타난다.
좌측 동안신경 마비(동공 산대 및 대광반사 소실)와 좌측 편마비가 동시에 나타나는 조합은 핵심적인 국소 신경학적 단서이다. 일반적으로 대뇌반구 병변은 반대측 편마비를 일으키고, 동안신경 마비는 병변과 같은 쪽에서 나타난다. 이 환자처럼 동측 동안신경 마비 + 동측 편마비가 함께 나타나는 경우는 대뇌반구 병변이 아니라 뇌간(brainstem) 병변, 특히 중뇌(midbrain)의 병변을 강력히 시사한다.
병태생리: 천막 가장자리 탈출과 동안신경 압박
이 환자에서 가장 의심되는 기전은 천막 가장자리 탈출(uncal herniation)이다. 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하 출혈이 발생하면 두개내압(intracranial pressure, ICP)이 급격히 상승하고, 뇌실질내 혈종이나 뇌부종이 동반되면 측두엽의 갈고리이랑(uncus)이 천막 가장자리(tentorial edge)를 넘어 아래쪽으로 밀려난다.
탈출된 갈고리이랑은 같은 쪽 동안신경을 압박하여 동측 동공 산대와 대광반사 소실을 일으키고, 동시에 같은 쪽 대뇌각(cerebral peduncle)을 압박하여 동측 편마비를 유발할 수 있다. 이때 대뇌각의 압박이 심해지면 반대쪽 대뇌각이 천막 가장자리에 눌리는 커노한 노치(Kernohan's notch) 현상으로 반대측 편마비가 나타날 수도 있으나, 이 환자에서는 동측 편마비가 관찰되어 직접적인 동측 대뇌각 압박으로 설명된다.
보기 감별
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병변 위치
예상되는 신경학적 소견
이 환자와의 부합 여부
1. 우측 대뇌반구 허혈성 뇌졸중
우측 대뇌피질/피질하
좌측 편마비, 좌측 안면마비, 좌측 감각저하, 우측 동공은 정상
좌측 편마비는 부합하나, 좌측 동안신경 마비를 설명할 수 없음
2. 좌측 대뇌반구 허혈성 뇌졸중
좌측 대뇌피질/피질하
우측 편마비, 우측 안면마비, 실어증 가능성
좌측 편마비와 모순됨
3. 뇌간 열공성 뇌경색
뇌간(중뇌, 교뇌, 연수)
병변 위치에 따라 다양한 교차성 징후(예: 동측 뇌신경 마비 + 반대측 편마비)
열공성 뇌경색은 갑작스러운 심한 두통과 의식 저하를 동반한 대량 출혈 양상과 맞지 않음
4. 소뇌 출혈성 뇌졸중
소뇌
현훈, 구음장애, 운동실조, 두통, 구토, 의식 저하 가능
동공 이상과 편마비의 국소 징후가 소뇌 병변 단독으로는 설명되지 않음
5. 지주막하 출혈
거미막밑 공간, 뇌동맥류 파열
갑작스러운 심한 두통, 구토, 의식 저하, 뇌신경 마비, 천막 탈출에 의한 동안신경 압박 및 편마비
임상 양상과 신경학적 소견이 가장 잘 부합함
임상 적용: 병원전 단계에서의 접근
응급구조사는 병원전 단계에서 이 환자의 신경학적 징후를 정확히 기록하고, 신속히 뇌졸중 센터 또는 신경외과적 처치가 가능한 병원으로 이송해야 한다. 갑작스러운 심한 두통, 구토, 의식 저하의 3대 증상은 지주막하 출혈의 전형적인 임상 양상이며, 동공 이상과 편마비가 동반되면 두개내압 상승과 뇌탈출이 진행 중임을 시사한다.
병원전 처치에서는 기도 유지와 산소 공급, 지속적인 의식 수준 및 동공 반응의 재평가가 중요하다. 혼동 주의! 지주막하 출혈 환자에서 의식이 급격히 저하되고 동공이 산대되면 이는 단순한 뇌졸중이 아니라 임박한 뇌탈출(impending herniation)을 의미하므로, 이송 중에도 두개내압을 낮추기 위한 처치(머리 상승, 과환기 지양, 적절한 진정)를 고려해야 한다.
근거 자료의 증례에서도 중대뇌동맥(middle cerebral artery, MCA) 분지부의 파열된 뇌동맥류가 지주막하 출혈과 심각한 뇌탈출을 일으켜 의식 장애와 편측 위약을 유발한 사례가 보고되었다. 이는 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 단순한 두통을 넘어 국소 신경학적 결손과 뇌탈출까지 진행할 수 있음을 보여주며, 이 환자의 신경학적 소견과 일치하는 기전이다 [1].
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
Ruptured aneurysm of the middle cerebral artery with cerebral herniation treated with Woven EndoBridge via distal radial artery access: a case report.케이스리포트Qing Y, Lai H, Cheng G, Li Z. (2026) · DOI: 10.1186/s13256-026-06126-4
지주막하 출혈과 동안신경 마비천막 가장자리 탈출의 신경학적 단서
지주막하 출혈은 뇌동맥류 파열이 가장 흔한 원인이며, 급격한 두개내압 상승으로 천막 가장자리 탈출이 발생할 수 있다. 탈출된 갈고리이랑이 동측 동안신경과 대뇌각을 압박하면 동측 동공 산대와 동측 편마비가 동시에 나타난다.
동측 동안신경 마비와 동측 편마비의 조합은 대뇌반구 병변이 아닌 중뇌 병변을 강력히 시사한다. 대뇌반구 병변은 반대측 편마비를 유발하므로, 이 환자처럼 좌측 동안신경 마비와 좌측 편마비가 함께 관찰되면 천막 가장자리 탈출을 우선 고려해야 한다.
주의
탈출이 진행되면 커노한 노치 현상으로 반대측 편마비가 나타날 수 있어 편마비의 방향만으로 병변 측을 판단하면 오류가 생길 수 있다. 동공 이상과 운동 마비의 동측성 여부를 반드시 함께 평가해야 한다.
동안신경 마비 — 제3뇌신경 손상으로 동측 동공 산대, 대광반사 소실, 눈꺼풀 처짐 등이 나타난다.