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학습 자료 둘러보기 →대학병원 환자안전위원회는 지난달 병동에서 보고된 다섯 건의 사건을 살펴보고 있다. (가) 투약 전 환자 팔찌 대조에서 다른 환자의 약임을 알고 투여를 중단했다. (나) 환자가 화장실에서 미끄러져 무릎에 멍이 들었으나 얼음 찜질로 좋아졌다. (다) 처방보다 열 배 많은 용량이 투여되어 환자가 심정지로 사망했다.
(라) 정해진 용량 그대로 항생제를 투여했으나 가벼운 발진이 나타나 다른 약으로 바꾸었다. (마) 처방과 다른 약이 투여되었으나 환자 상태에는 변화가 없었다. 위원회는 사건을 결과의 중증도와 환자에게 도달했는지에 따라 구분하고, 가장 먼저 근본원인분석을 시행할 중대한 사건을 정하려 한다.
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