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학습 자료 둘러보기 →내과병동에서 투약 오류가 발생해 환자에게 약간의 불편이 있었지만 큰 피해로 이어지지는 않았습니다. 병원 안전위원회는 사건을 근본원인분석으로 검토했고, 당시 근무 인원과 업무 흐름, 약품 준비 절차, 확인 시스템에서 여러 문제를 찾아냈습니다. 분석 결과는 보고서로 정리되어 병동에 전달되었습니다.
병동 수간호사는 보고서를 받아 팀 회의를 열었습니다. 회의에서는 보고서에 담긴 체계상 원인을 어떻게 다룰지, 분석 결과를 병동 간호사들과 어떻게 공유할지, 같은 일이 다시 일어나지 않도록 무엇을 해야 하는지가 논의되었습니다. 간호부장은 분석의 목적이 개인을 가려내는 것이 아니라 재발 방지에 있음을 강조했고, 분석 이후의 개선 대책이 실제로 이행되는지 확인하는 방법을 병동과 함께 마련하라고 했습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.