버드(Bird)의 수정 도미노이론은 사고 발생 과정을 여러 단계의 도미노가 연쇄적으로 쓰러지는 것에 비유하여 설명하는 모델입니다. 하인리히(Heinrich)의 초기 도미노이론이
불안전한 행동과
불안전한 상태를 사고의 직접 원인으로 강조한 데 비해, 버드는 사고 예방의 핵심을 한 단계 더 거슬러 올라가
관리적 측면의 기본원인을 제거하는 것에 두었습니다.
버드의 수정 도미노이론에서 사고 발생의 연쇄 고리는
관리(통제의 부족) →
기본원인(개인적 요인·작업적 요인) →
직접원인(불안전한 행동·상태) →
사고 →
재해(상해·손실)의 순서로 이어집니다. 이때 가장 앞에 놓인 도미노가 쓰러지지 않도록 막는 것이 가장 효과적인 예방 전략입니다. 관리적 측면의 기본원인은 조직의 안전 정책, 교육 훈련, 작업 표준, 점검 체계 등이 미비한 상태를 의미하며, 이것이 개인적 결함이나 불안전한 행동을 유발하는 상위 요인으로 작용합니다.
혼동 주의! 보기 2번의 '불안전한 행동 및 상태를 제거하는 것'은 하인리히 이론에서 강조하는 직접원인 제거에 해당합니다. 버드 이론에서는 직접원인도 중요하지만, 그보다 더 근본적인 관리 시스템의 결함을 먼저 해결해야 한다고 봅니다.
핵심! 버드 이론의 실무 적용은 응급구조 현장에서도 동일하게 나타납니다. 구급차 내 감염관리 지침 부재, 장비 점검 체계 미비, 교육 훈련 부족과 같은
관리적 결함이 결국 개별 대원의 불안전한 행동이나 장비의 불안전한 상태로 이어지고, 이것이 사고와 재해로 발전한다는 관점입니다. 따라서 사고 예방의 최우선 과제는 관리 시스템을 정비하는 것입니다.
제공된 근거 자료 중 도로 화물운송 사고의 위험요인을 분석한 연구
[1]에서도 사고 위험요인을 개인(individual), 차량(vehicle), 환경(environment), 관리(management)의 네 영역으로 분류하고 있습니다. 이 연구는 여러 요인이 결합될수록 사고 확률이 현저히 증가하며, 특히 과적이나 제동장치 결함과 같은 요인이 네트워크상 핵심 허브로 작용한다고 보고합니다. 이는 개별 요인만 제거해서는 사고 예방 효과가 제한적이며,
관리 영역을 포함한 다중 요인의 통합적 관리가 필요함을 시사합니다. 버드가 강조한 관리적 측면의 기본원인 제거가 현대 산업안전 및 병원전 응급의료 체계에서도 여전히 유효한 예방 원칙임을 뒷받침하는 관점입니다.