폐경 증상으로 호르몬대체요법을 고려하는 52세 여성에게서 금기로 확인해야 할 병력은?

에스트로겐은 간에서 응고인자 생성을 늘려 혈전 위험을 높이므로 정맥혈전색전증 병력은 호르몬대체요법의 금기이며, 에스트로겐 의존성 유방암, 원인 불명의 질출혈, 활동성 간질환도 금기에 해당한다. 야간 발한 같은 혈관운동 증상과 질 위축 증상은 오히려 치료 적응증이고, 골다공증 위험은 고려 요인이다. 적응증과 금기를 뒤바꿔 기억하는 것이 함정이다.

호르몬대체요법(MHT)을 시작하기 전에 확인해야 할 가장 중요한 병력 중 하나는 정맥혈전색전증(VTE)입니다. 폐경 증상 자체는 MHT의 적응증이 되지만, 혈전 생성 위험을 높이는 기저 상태가 있다면 득보다 실이 클 수 있기 때문입니다.

MHT와 혈전 위험의 기전 경구용 에스트로겐은 간에서 응고인자 합성에 영향을 주어 혈액 응고 경향을 높입니다. 간문맥을 통한 초회통과효과(first-pass effect)로 인해 프로트롬빈, 응고인자 VII, X 등이 증가하고, 항응고 작용을 하는 protein S 등은 감소하면서 혈전 생성 쪽으로 균형이 기울게 됩니다. 이는 특히 기존에 혈전색전증 병력이 있거나 혈전 성향(thrombophilia)이 있는 여성에서 위험합니다.

근거 자료^[1]의 덴마크 전국 코호트 연구에서는 현재 MHT를 사용 중인 여성에서 정맥혈전색전증 발생 위험이 증가하는 연관성을 확인했습니다. 50~69세 여성 9,807명의 VTE 환자와 대조군을 비교한 이 연구는, 혈전 병력이 없는 여성을 대상으로 했음에도 MHT 사용과 VTE 발생 사이의 연관성을 보여주었습니다. 따라서 이미 VTE 병력이 있는 여성은 위험이 더욱 뚜렷하게 높아질 수 있습니다.

가이드라인이 제시하는 금기 사항 Endocrine Society 가이드라인^[2]은 MHT 처방 시 개별 여성의 위험-이득 평가를 강조합니다. MHT의 절대적 금기에는 혼동 주의! 유방암, 자궁내막암, 활동성 간질환, 그리고 설명되지 않는 질출혈과 함께 정맥혈전색전증의 과거력 또는 활동성 혈전색전질환이 포함됩니다. VTE 병력은 MHT를 시작하지 말아야 할 명확한 금기 사항입니다.

보기별 감별 포인트 나머지 보기들은 모두 폐경으로 인한 증상이나 일반적 위험 요인입니다.

보기	구분	임상적 의미
1. 잦은 야간 발한	폐경 증상 (적응증)	혈관운동증상(vasomotor symptoms)으로 MHT의 주요 적응증입니다.
2. 질 건조와 성교통	폐경 증상 (적응증)	비뇨생식기 증후군(genitourinary syndrome of menopause)으로 국소 에스트로겐 요법의 적응증입니다.
3. 갱년기 수면장애	폐경 증상 (적응증)	야간 발한 등 혈관운동증상에 동반되어 나타나며 MHT로 호전될 수 있습니다.
4. 골다공증의 가족력	위험 요인	골다공증 예방은 MHT의 이득 중 하나이므로 금기가 아닙니다.
5. 정맥혈전색전증 병력	금기 사항	MHT가 혈전 위험을 높이므로 기존 VTE 병력은 절대적 금기입니다.

실무 적용 포인트 MHT 처방 전 문진에서 반드시 혈전색전증 과거력, 장기 부동 상태, 최근 수술력, 비만, 흡연, 혈전 성향 가족력 등을 확인해야 합니다. 경구 제제보다 경피 제제(transdermal)는 간 초회통과효과를 피해 혈전 위험이 낮은 것으로 알려져 있으나^[3], 핵심! 기존 VTE 병력이 있는 여성에게는 제형과 무관하게 MHT를 피하는 것이 원칙입니다. 다만 자료^[3]에서도 MHT 처방은 개별화가 필요하다고 강조하므로, 반드시 산부인과 전문의와 상의하여 비호르몬 대안을 고려해야 합니다.