T4 척수손상은 흉추 4번 부위의 손상으로, 이 경우 상부운동신경원성 장(upper motor neuron bowel) 기능장애가 나타납니다. 상부운동신경원성 장은 천수(sacral level)보다 위쪽의 척수손상에서 발생하며, 대장의 반사활동은 유지되지만 대뇌로부터의 조절이 끊어져 변의를 느끼는 감각이 소실되고 배변 반사를 자발적으로 조절하기 어려워집니다
[3]. 따라서 T4 손상 환자는 변의를 느끼지 못하므로
디지털 직장 자극(digital rectal stimulation, DRS)을 통해 기계적으로 배변 반사를 유발해야 합니다.
윤활한 손가락으로 항문을 부드럽게 원형으로 자극하는 디지털 직장 자극은 상부운동신경원성 장을 가진 척수손상 환자의 장 훈련에서 표준적으로 권고되는 중재입니다. 손가락을 직장에 넣고 항문 괄약근을 원형으로 천천히 회전시키면 직장벽의 신장수용기가 자극되면서 반사적으로 직장 수축과 항문 내괄약근 이완이 일어나 배변이 촉진됩니다
[1]. 이 방법은 천수 반사궁이 보존되어 있는 상부운동신경원성 장에서 효과적입니다.
혼동 주의! 하부운동신경원성 장(lower motor neuron bowel)은 천수 부위 손상으로 반사궁 자체가 소실되어 DRS에 반응하지 않습니다. 이 경우에는 복압을 이용한 수동 배출이나 좌약 등 다른 방법이 필요합니다
[3]. T4 손상은 천수보다 위쪽이므로 상부운동신경원성 장에 해당하여 DRS가 적절합니다.
각 보기를 검토하면 다음과 같습니다.
| 보기 | 방법 | 적절성 판단 |
|---|
| 1 | 배를 세게 눌러 대변을 억지로 밀어낸다 | 부적절. 발살바 수기나 복압 상승은 과도한 복압으로 치질, 직장탈출, 복벽 손상 위험이 있으며 반사성 배변을 유도하지 못함 |
| 2 | 매일 관장을 해서 장을 완전히 비운다 | 부적절. 매일 관장은 장 점막 자극, 전해질 불균형, 장 습관 의존성을 초래할 수 있음 |
| 3 | 변의를 느낄 때까지 기다렸다가 간다 | 부적절. T4 손상에서는 직장 충만감이나 변의를 대뇌가 인지하지 못하므로 감각에 의존할 수 없음 [3] |
| 4 | 윤활한 손가락으로 항문을 부드럽게 원형 자극한다 | 적절. DRS는 상부운동신경원성 장에서 반사성 배변을 유도하는 표준 중재 [1] |
| 5 | 완하제를 여러 종류 동시에 많이 먹인다 | 부적절. 다량의 완하제는 설사, 복통, 전해질 이상을 유발하고 장 훈련의 규칙성을 해침 |
장 훈련(bowel program)은 단순히 배변을 한 번 유도하는 것이 아니라 규칙적인 시간에 장을 비우는 습관을 만드는 것입니다. 척수손상 환자의 장 훈련은 대장 통과 시간을 고려하여 보통 격일 또는 주 3회 정도 시행하며, 좌약 사용, DRS, 복압 보조 등을 환자의 장 유형에 맞게 조합합니다
[4]. 장 훈련의 효과는 변비, 배변 곤란, 변실금, 복통, 복부 팽만 같은 위장관 문제의 빈도와 신경인성 장 기능장애의 중증도를 감소시키는 것으로 평가됩니다
[4].
T4 이상의 손상에서는 장 훈련 중 자율신경반사부전(autonomic dysreflexia, AD)이 발생할 수 있어 주의가 필요합니다. 자율신경반사부전은 손상 부위 아래의 감각 자극에 의해 발작적인 고혈압이 유발되는 응급 상황으로, 직장 자극이나 관장, 대변 저류 자체가 유발 요인이 될 수 있습니다
[2]. 따라서 장 훈련 시에는 윤활제를 충분히 사용하고 부드럽게 조작해야 하며, 두통, 발한, 혈압 상승 같은 자율신경반사부전 징후를 관찰해야 합니다. 리도카인 윤활제는 오히려 장 훈련 시간을 연장시키고 자율신경반사부전을 악화시킬 수 있어 일률적으로 권고되지 않습니다
[2].
핵심! T4 척수손상은 상부운동신경원성 장에 해당하므로, 변의 감각에 의존하지 말고 디지털 직장 자극으로 반사성 배변을 유도하는 것이 장 훈련의 핵심입니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Digital rectal stimulation as an intervention in persons with spinal cord injury and upper motor neuron neurogenic bowel. An evidenced-based systematic review of the literature.메타분석/체계고찰Nelson MES, Orr M (2021) · DOI: 10.1080/10790268.2019.1696077
- [2]
Clinical recommendations for use of lidocaine lubricant during bowel care after spinal cord injury prolong care routines and worsen autonomic dysreflexia: results from a randomised clinical trial.가이드라인Lucci VM, McGrath MS, Inskip JA, Sarveswaran S, Willms R, Claydon VE (2020) · DOI: 10.1038/s41393-019-0381-2
- [3]
Neurogenic bowel dysfunction after spinal cord injury: clinical evaluation and rehabilitative management.일반논문Stiens SA, Bergman SB, Goetz LL (1997) · DOI: 10.1016/s0003-9993(97)90416-0
- [4]
Outcomes of bowel program in spinal cord injury patients with neurogenic bowel dysfunction.일반논문Ozisler Z, Koklu K, Ozel S, Unsal-Delialioglu S (2015) · DOI: 10.4103/1673-5374.160112