후방 접근 고관절 전치환술 후 3일째 환자가 몸을 숙여 신발을 신다가 갑자기 심한 엉덩이 통증을 호소한다. 수술한 다리가 짧아지고 안쪽으로 돌아가 있다. 판단으로 옳은 것은?

후방 접근 고관절 치환 후 고관절을 깊이 굽히고 안으로 돌리는 동작을 하다 갑자기 심한 통증이 생기고 다리가 짧아지며 안쪽으로 돌아가면 인공관절 탈구를 의심한다. 다리를 움직이지 않게 고정하고 알려 정복을 준비한다. 주무르거나 당겨 맞추면 혈관, 신경, 조직 손상이 생긴다. 진통제만으로 대응하면 안 된다. 심부정맥혈전은 다리 길이와 모양을 바꾸지 않는다. 다리 모양 변화가 단서다.

후방 접근 고관절 전치환술(THA)에서 탈구는 수술 직후부터 수개월간 가장 경계해야 할 합병증입니다. 문제의 환자는 몸을 숙여 신발을 신는 동작, 즉 고관절 굴곡(flexion)과 내회전(internal rotation), 내전(adduction)이 동시에 일어나는 자세를 취했습니다. 후방 접근 수술은 뒤쪽 관절낭과 외회전근을 절개하고 봉합하기 때문에 이 조합이 가해지면 대퇴골두가 뒤쪽으로 빠지기 쉽습니다. Ogonda 등의 8,606건 후방 접근 THA 코호트에서도 전체 탈구율은 2.5%로 보고되었고, 초기 경험(1998~2002)의 6.2%에서 후기(2003~2017) 1.5%로 감소했지만 여전히 발생하는 사건입니다 ^[4]. 환자가 보이는 다리 단축(leg shortening)과 내회전(internal rotation)은 후방 탈구의 전형적인 자세 변형입니다. 대퇴골두가 관절구 뒤쪽으로 밀려나면서 다리가 짧아 보이고, 대퇴골이 안쪽으로 말려 들어가기 때문입니다.

탈구가 의심되는 즉시 다리를 당기거나 주무르거나 억지로 움직이면 안 되고, 발견한 자세 그대로 고정한 뒤 의료진에게 알려 정복(reduction)을 준비해야 합니다. 무리한 조작은 신경·혈관 손상이나 추가적인 연부조직 손상을 일으킬 수 있습니다. 보기 1번(근육 경련으로 주무름)과 3번(다리를 당겨 길이를 맞춤)은 탈구를 정복 없이 교정하려는 위험한 행위입니다. 보기 2번처럼 단순 진통제만 투여하고 관찰하면 탈구 상태가 지속되어 대퇴골두의 혈행 장애나 신경 압박으로 이어질 수 있습니다. 보기 5번의 심부정맥혈전(DVT)은 THA 후 흔한 합병증이지만, DVT의 전형적 징후는 다리 부종·발적·압통·호만 징후(Homan’s sign)이며 다리가 짧아지고 내회전되는 변형을 일으키지 않습니다.

혼동 주의! 후방 탈구는 다리가 짧아지고 내회전되지만, 전방 탈구는 다리가 길어지고 외회전되는 양상을 보입니다. 문제에서 ‘짧아지고 안쪽으로 돌아감’이라고 명시한 것은 후방 접근 수술에서 가장 흔한 후방 탈구를 전형적으로 묘사한 것입니다.

수술 후 탈구 예방을 위해 전통적으로 고관절 주의사항(hip precautions), 즉 굴곡 90도 이상 금지, 내전 금지, 내회전 금지 교육이 시행되어 왔습니다. 다만 최근 체계고찰과 메타분석에서는 후방 접근 THA 후 이러한 주의사항이 탈구율을 유의하게 낮추는지에 대해 근거가 명확하지 않다고 보고하고 있습니다 ^[1][2][3]. Korfitsen 등의 메타분석은 8,835명을 분석한 결과 고관절 주의사항이 초기 회복에 영향을 주지 않았다고 하였고 ^[3], Reimert 등의 분석도 후방 접근에서 움직임 제한이 탈구 예방에 효과적이라는 근거가 부족함을 지적했습니다 ^[2]. 그렇다고 해서 주의사항 교육이 무의미하다는 뜻은 아닙니다. 탈구 위험이 높은 초기에는 환자에게 굴곡·내전·내회전을 동시에 유발하는 동작(낮은 의자에 앉기, 다리 꼬기, 몸 숙여 신발 신기)을 피하도록 교육하는 것이 여전히 실무에서 중요합니다.

핵심! 국시 관점에서 ‘THA 후 갑작스러운 심한 통증 + 다리 단축 + 내회전’은 후방 탈구의 3대 징후로 묶어 기억해야 합니다. 간호사는 정복 전까지 환자를 움직이지 않도록 고정하고, 활력징후와 신경혈관 상태(족배동맥 맥박, 발가락 감각·운동)를 확인하며, 의사에게 즉시 보고하고 정복 준비(진정·영상 촬영 협조)를 해야 합니다. 정복 후에는 재탈구 방지를 위해 보조기 착용, 체위 교육, 일상생활 동작 훈련을 재교육합니다.