원발성 부신기능저하증 환자의 피부, 잇몸, 손금이 검게 착색되어 있다. 이 착색이 생기는 기전으로 옳은 것은?

부신 자체가 망가져 코르티솔이 부족하면 뇌하수체가 되먹임으로 ACTH를 많이 분비하는데, ACTH와 같은 전구 물질에서 멜라닌세포 자극 호르몬 작용이 함께 나타나 피부, 잇몸, 손금, 흉터가 검게 착색된다. 뇌하수체가 원인인 이차성 부신기능저하증은 ACTH가 낮아 착색이 없다. 코르티솔 과다나 알도스테론 과다는 반대 상태다. 갑상선이나 빌리루빈은 이 착색과 관계없다. 되먹임과 ACTH가 단서다.

기전 한눈에 보기
원발성 부신기능저하증(Addison disease)에서는 부신겉질이 파괴되어 코르티솔(cortisol)과 알도스테론(aldosterone) 분비가 모두 감소합니다. 코르티솔이 부족하면 뇌하수체에 대한 음성되먹임(negative feedback)이 약해져 부신겉질자극호르몬(ACTH) 분비가 보상적으로 크게 증가합니다. 이때 ACTH의 전구물질인 프로오피오멜라노코르틴(POMC)가 함께 잘려 나오면서 멜라닌세포자극호르몬(MSH) 계열 펩타이드도 같이 늘어나게 됩니다 ^[4]. MSH는 멜라닌세포(melanocyte)를 자극해 멜라닌 생성을 증가시키므로 피부, 잇몸, 손금 등 마찰 부위와 점막이 특징적으로 검게 착색됩니다.

원발성 부신기능저하증의 색소침착은 코르티솔 부족 자체보다, 코르티솔 부족으로 인해 2차적으로 상승한 ACTH와 그 전구물질에서 유래한 MSH가 멜라닌세포를 자극하여 발생합니다. ^[3][4]

핵심! ACTH와 MSH는 같은 전구물질 POMC에서 만들어지므로 ACTH가 높아지는 모든 상태에서 색소침착이 동반될 수 있습니다. 예를 들어 부신절제 후 넬슨증후군(Nelson syndrome)이나 이소성 ACTH 증후군에서도 피부 착색이 나타납니다 ^[2].

보기별 감별 포인트

보기	기전	판정
1. 코르티솔 과다로 피부 혈관 증가	코르티솔 과다는 쿠싱증후군(Cushing syndrome)의 특징이며 피부가 얇아지고 멍이 잘 들지만 검게 착색되지는 않습니다. Addison병은 코르티솔이 부족한 상태입니다.	오답
2. 알도스테론 과다로 칼륨 축적	Addison병은 알도스테론이 부족하여 오히려 고칼륨혈증(hyperkalemia)이 나타납니다. 칼륨이 피부에 쌓여 색이 변한다는 기전은 성립하지 않습니다.	오답
3. 코르티솔 부족으로 늘어난 ACTH가 멜라닌 증가	코르티솔 감소 → 음성되먹임 약화 → ACTH·MSH 상승 → 멜라닌세포 자극 → 착색. Addison병 색소침착의 핵심 기전입니다.	정답
4. 갑상선 호르몬 부족으로 피부 비후	갑상선기능저하증은 피부가 두꺼워지고 거칠어질 수 있으나 검게 착색되는 주된 기전은 아닙니다. Addison병과 직접 관련도 없습니다.	오답
5. 빌리루빈 축적	빌리루빈 상승은 황달(jaundice)을 일으켜 피부가 노랗게 보입니다. 검은색 착색과는 다릅니다.	오답

임상·국시 연결
Addison병에서 색소침착은 점막(mucosa), 손금 주름(palmar crease), 상처 흉터, 유륜, 마찰 부위에서 두드러집니다. 단순히 피부가 그을린 것과 달리 점막까지 검게 변하는 점이 감별에 중요합니다. 혈장 베타-MSH 농도는 Addison병 환자에서 상승해 있으며, 글루코코르티코이드 치료 후 정상으로 감소한다는 관찰도 이를 뒷받침합니다 ^[1]. 따라서 색소침착의 호전 여부는 호르몬 대체요법이 적절한지 평가하는 간접 지표로도 의미가 있습니다. ^[1]

혼동 주의! 2차성 부신기능저하증(뇌하수체 기능저하로 ACTH 분비가 줄어든 경우)에서는 ACTH가 낮으므로 색소침착이 오히려 나타나지 않거나 옅어집니다. 색소침착의 유무는 원발성과 2차성 부신기능저하증을 감별하는 중요한 단서입니다.