간호사가 투약 직전 다른 간호사가 준비한 insulin 용량이 처방보다 열 배 많은 것을 발견해 투여 전에 바로잡았다. 이후 조치로 옳은 것은?

환자에게 가기 전에 발견된 오류도 근접 오류로 보고하면, 개인의 잘못을 찾기보다 준비 과정이나 표기, 주사기 같은 시스템의 약점을 찾아 같은 오류가 다시 생기지 않게 개선할 수 있다. 해가 없었다고 알리지 않으면 원인이 남는다. 당사자에게만 알리면 같은 약점이 다른 간호사에게서 반복된다. 간호기록만으로는 원인 분석과 개선이 이루어지지 않는다. 반복될 때까지 기다리면 실제 사고가 날 수 있다.

근접 오류(near miss)의 보고 의무
투약 직전에 오류를 발견하여 환자에게 투여되지 않은 상황은 근접 오류(near miss)에 해당합니다. 근접 오류는 환자에게 도달하기 전에 발견되어 해가 발생하지 않은 사건이지만, 동일한 조건이 반복되면 실제 오류로 이어질 수 있는 중요한 경고 신호입니다. 따라서 환자 피해가 없었다는 이유로 보고를 생략해서는 안 되며, 근접 오류도 공식 보고 체계를 통해 보고해야 합니다.

핵심! 근접 오류 보고의 목적은 개인을 처벌하는 것이 아니라 시스템의 잠재적 결함을 찾아 재발을 예방하는 데 있습니다.

저스트 컬처(just culture)와 오류 보고
투약 오류(medication error) 보고 과정에서 중요한 개념은 저스트 컬처(just culture)입니다. 저스트 컬처는 오류가 발생했을 때 개인에게 책임을 묻기보다, 보고의 일관성과 투명성을 높이고 관련된 학생과 교수자를 지원하는 문화를 의미합니다^[1]. 간호 교육 현장에서도 표준화된 투약 오류 보고 절차를 시행한 결과, 교수자의 보고 대처 자신감이 향상된 것으로 나타났습니다^[1]. 이는 오류를 숨기지 않고 보고하는 것이 개인과 조직 모두에 이익이 된다는 원칙을 보여줍니다.

혼동 주의! 준비한 간호사에게만 알리는 것은 비공식적인 대응으로, 조직 차원의 재발 방지 대책을 세울 수 없습니다. 보고는 개인 간의 전달이 아니라 공식 시스템을 통해 이루어져야 합니다.

투약 오류의 위험성과 보고의 중요성
투약 오류는 환자의 이환율과 사망률에 중요한 원인입니다^[3]. 인슐린과 같은 고위험 약물은 용량이 열 배로 잘못 준비될 경우 심각한 저혈당을 유발할 수 있어, 실제로 투여되었다면 환자에게 중대한 위해가 발생했을 가능성이 높습니다. 오류가 환자에게 도달하지 않았더라도, 동일한 실수가 반복될 위험을 줄이기 위해 반드시 보고해야 합니다.

투약 안전은 환자 안전의 최우선 과제이며, 투약 오류는 특히 환자의 안전을 위협합니다^[2]. 심장계 중환자실 간호사를 대상으로 한 연구에서도 투약 안전과 업무 역학이 투약 오류율과 관련이 있는 것으로 나타나^[2], 개인의 부주의보다 시스템적 요인과 업무 환경이 오류 발생에 영향을 미친다는 점을 알 수 있습니다. 따라서 한 명의 간호사가 주의한다고 해결될 문제가 아니라, 보고를 통해 조직이 시스템을 점검해야 합니다.

보고하지 않을 때의 문제점
환자에게 해가 없었다는 이유로 보고하지 않으면, 같은 유형의 오류가 다른 간호사에 의해 반복될 수 있습니다. 의료 전문가들은 투약 오류가 대형 의료 시스템에서 인간 오류와 시스템 실패가 결합하여 발생한다고 인식하고 있습니다^[4]. 오류를 보고하지 않으면 시스템의 결함이 드러나지 않아 개선 기회를 놓치게 됩니다. 근접 오류는 무해한 사건이 아니라, 실제 오류를 예방할 수 있었던 소중한 학습 기회입니다.

핵심! 간호기록에만 남기는 것은 보고 체계를 통한 공식 보고가 아니므로, 조직 차원의 오류 분석과 재발 방지 대책 수립으로 이어지지 않습니다.