기관절개술 후 2주째 환자의 기관절개관 주변에서 소량 선홍색 출혈이 있었고, 한 시간 뒤 관이 박동하듯 움직이며 선홍색 피가 뿜어져 나온다. 간호사가 가장 먼저 할 것은?

기관절개 후 1~4주 사이 소량의 경고성 출혈 뒤 박동성 대량 출혈이 생기면 관 끝이 기관벽을 헐어 무명동맥과 통한 기관무명동맥루를 의심한다. 치명적 응급이므로 커프를 과팽창시켜 출혈 부위를 누르고 필요하면 절개부 아래에서 손가락으로 동맥을 압박하며 즉시 도움을 요청해 수술로 연결한다. 관을 빼면 기도와 압박을 모두 잃는다. 커프를 빼거나 세척하면 출혈이 기도로 쏟아진다.

기관절개술 후 2주째 발생한 선홍색 박동성 출혈은 기관절개관의 마모나 국소 압박으로 인해 주변 주요 혈관, 특히 완두동맥(innominate artery)이 침식되어 파열된 상태를 강력히 시사합니다. 이를 기관무명동맥루(tracheoinnominate artery fistula, TIF)라고 하며, 기관절개술 후 가장 치명적인 합병증 중 하나입니다. 수술 직후보다는 3일~6주 사이에 호발하는데, 문제의 2주째라는 시점이 전형적인 발생 시기와 일치합니다.

선홍색 출혈이 ‘박동하듯’ 뿜어져 나온다는 표현은 동맥성 출혈의 결정적 단서입니다. 정맥성 출혈은 어두운 적색을 띠고 압력이 낮아 흐르듯 나오는 반면, 동맥성 출혈은 심장 박동에 맞춰 높은 압력으로 분출됩니다. 관 자체가 박동하듯 움직이는 것은 파열된 동맥의 압력이 기관절개관에 직접 전달되고 있다는 의미로, 이미 대량 출혈이 진행 중이거나 임박했음을 알려줍니다.

이 상황에서 최우선 목표는 출혈 부위를 직접 압박하여 혈류를 차단하고, 기도를 보호하면서 즉시 도움을 요청하는 것입니다. 정답인 3번의 핵심은 두 가지입니다. 첫째, 커프 과팽창(hyperinflation)입니다. 기관절개관의 커프를 평소보다 더 부풀리면 기관 내부에서 파열된 혈관 부위를 압박하여 출혈을 일시적으로 줄이는 동시에, 흘러내리는 혈액이 하부 기도로 들어가 흡인되는 것을 막는 이중 효과를 얻을 수 있습니다. 둘째, 절개부 아래를 눌러 피부 쪽에서도 압박을 가하는 것입니다. 완두동맥은 흉골 상부 뒤쪽, 기관의 앞쪽을 가로지르므로 기관절개관이 위치한 부위의 아래쪽을 손가락으로 깊게 눌러 동맥을 흉골 쪽으로 압박하면 혈류를 효과적으로 차단할 수 있습니다.

혼동 주의! 1번처럼 관을 바로 빼는 행위는 금기입니다. 관을 제거하면 압박이 사라져 출혈이 더 심해지고, 기도 유지도 어려워지며, 무엇보다 혈액이 기도로 대량 흡인될 위험이 커집니다. 기관절개관은 이 상황에서 오히려 기도를 확보하고 압박을 가하는 도구로 활용해야 합니다. 2번의 커프 공기 제거는 압박을 없애 출혈을 악화시키므로 반대로 행동해야 합니다. 흡인도 필요할 수 있으나 ‘가장 먼저’ 할 행동은 아닙니다. 4번의 반좌위는 출혈 부위가 기관 앞쪽이라는 점을 고려하면 압박보다 우선순위가 낮고, 지혈제 준비는 응급 수술적 치료 전의 보조적 조치에 불과합니다. 5번의 세척은 대량 출혈 상황에서 전혀 적절하지 않습니다.

기관절개관 관리에서 가장 흔하고 치명적인 문제는 관이나 기관절개구멍(stoma)의 폐쇄이지만, 이 문제에서 다루는 혈관 침식은 발생 빈도는 낮아도 사망률이 매우 높은 응급 상황입니다. 기관절개술 후 박동성 선홍색 출혈은 원인 감별을 위해 시간을 지체할 상황이 아니라, 즉시 완두동맥 압박을 시도하며 수술적 치료가 가능한 팀을 호출해야 하는 응급 사건입니다. 커프 과팽창과 절개부 아래 압박은 병원 도착 전 또는 수술실로 이동하는 동안 환자를 살리는 일차적 처치입니다.