두 당뇨병 환자의 검사 결과이다. A: 혈당 520, pH 7.08, 케톤 강양성, 삼투압 300. B: 혈당 1,050, pH 7.38, 케톤 음성, 삼투압 370. 해석으로 옳은 것은?

A는 산증과 케톤이 뚜렷한 케톤산증으로 insulin이 절대적으로 부족한 상태다. B는 산증과 케톤 없이 혈당과 삼투압이 매우 높은 고삼투성 고혈당 상태로, insulin이 조금 남아 케톤 생성은 억제되지만 오랜 삼투성 이뇨로 탈수가 훨씬 심하다. 그래서 B는 대량 수액이 치료의 중심이다. 두 상태 모두 insulin과 수액이 필요하다. pH, 케톤, 삼투압 세 가지가 감별 단서다.

DKA와 HHS의 감별 포인트
두 상태 모두 인슐린 결핍(insulin deficiency)에서 출발하는 당뇨병의 심각한 급성 대사 합병증입니다^[2][3]. 감별의 핵심 축은 산증의 유무, 케톤 생성 정도, 그리고 삼투압 상승 정도입니다.

DKA는 고혈당 + 케톤체 형성 + 대사성 산증이 특징이고, HHS는 현저한 고혈당 + 고삼투압 + 케톤이 거의 없는 상태가 특징입니다.^[1]

구분	환자 A	환자 B
혈당(mg/dL)	520	1,050
동맥혈 pH	7.08	7.38
케톤	강양성	음성
혈청 삼투압(mOsm/kg)	300	370
해석	DKA	HHS

환자 A를 DKA로 보는 이유
환자 A는 pH가 7.08로 7.3 미만이고 케톤이 강양성입니다. DKA의 진단 기준은 혈당 250 mg/dL 초과, pH 7.3 미만, 중탄산염 18 mEq/L 미만, 케톤 상승입니다^[4]. 인슐린이 부족하면 간에서 포도당 생성이 증가하고 말초 포도당 이용은 감소하여 고혈당이 생기며, 동시에 지방분해(lipolysis)와 케톤생성(ketogenesis)이 촉진되어 산증이 발생합니다^[2]. A의 삼투압이 300으로 비교적 낮은 편인 이유는, DKA에서는 고혈당보다 산증과 케톤혈증이 주된 병태이기 때문입니다.

환자 B를 HHS로 보는 이유
환자 B는 혈당이 1,050 mg/dL로 매우 높고 삼투압이 370 mOsm/kg으로 크게 상승했지만, pH는 7.38로 정상이고 케톤도 음성입니다. HHS는 현저한 고혈당과 고삼투압을 보이지만 케톤증은 거의 또는 전혀 없습니다^[1]. DKA와 HHS는 임상적으로 탈수 정도와 대사성 산증의 중증도에서만 차이가 납니다.^[3] B의 삼투압이 A보다 훨씬 높다는 것은 그만큼 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)로 인한 수분 손실이 크다는 뜻이므로, 핵심! B(HHS)가 A(DKA)보다 탈수가 더 심합니다.

보기별 근거
보기 1은 A를 고삼투성, B를 케톤산증으로 뒤집었고 탈수 판단도 반대라 틀립니다. 보기 3은 두 상태의 치료 원칙이 같지 않습니다. DKA는 산증 교정을 위해 인슐린이 필수이고, HHS도 인슐린을 쓰지만 수액 소생술과 전해질 교정의 비중이 더 크며 케톤산증 교정이 주목적은 아닙니다. 보기 4는 B의 혈당이 1,050으로 단순 고혈당 수준을 넘어선 응급 상태이므로 수액이 필요 없다는 것은 틀립니다. 보기 5는 A의 pH가 7.08로 심한 산증이므로 인슐린이 필요 없다는 것은 틀립니다.

임상 적용 포인트
DKA와 HHS 모두 인슐린 결핍과 길항호르몬 증가가 공통 기전이며, 고혈당과 고케톤혈증이 삼투성 이뇨를 유발해 탈수로 이어집니다^[2]. 실습에서 혈당이 높은 환자를 보면 혈당 수치 자체보다 동맥혈가스분석(ABGA)의 pH·중탄산염, 케톤 검사, 혈청 삼투압을 함께 확인해야 DKA인지 HHS인지 구분할 수 있습니다. HHS의 사망률은 DKA보다 약 10배 높다고 보고되므로^[3], 혈당이 더 높고 삼투압이 크게 오른 HHS 환자에서 탈수와 전해질 이상을 더욱 주의 깊게 평가해야 합니다.