혈압 관리의 기준선, 왜 185/110 mmHg인가
허혈성 뇌졸중에서
alteplase(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)는 막힌 뇌혈관을 재개통시키는 효과적인 치료지만, 가장 무서운 합병증은
증상성 두개내 출혈(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)입니다. 혈압이 지나치게 높으면 이미 허혈 손상을 받아 취약해진 뇌혈관벽에 재관류 압력이 가해지면서 출혈 위험이 커집니다. 이 때문에 alteplase 투여 전 혈압은
185/110 mmHg를 넘지 않도록 조절해야 하며, 이 기준은 초기 파일럿 연구에서 도출되어 National Institute of Neurological Diseases and Stroke(NINDS) rt-PA Stroke Study의 금기 기준으로 자리 잡았습니다
[2]. 문제의 환자는 혈압이
196/108 mmHg로 수축기혈압이 기준을 초과한 상태이므로, 혈압을 낮춘 뒤 투여하는 접근이 필요합니다.
선택지 분석: 혈압을 낮출 것인가, 기다릴 것인가
1번은
220/120 mmHg 미만이면 낮추지 않고 투여한다는 내용인데, alteplase의 혈압 금기 기준은 220/120이 아니라
185/110 mmHg입니다. 2번처럼
120/80 mmHg까지 빠르게 낮추는 것은 과도한 저혈압을 유발해 뇌관류압을 떨어뜨리고 허혈 부위를 확장시킬 위험이 있으므로 피해야 합니다. 3번은 투여를 포기하는 보존적 전략인데, 네덜란드 임상에서는 혈압이 저절로 떨어질 때만 alteplase를 투여하는 보존적 전략과 항고혈압제로 혈압을 낮춰 투여하는 적극적 전략이 공존해 왔습니다
[1]. 그러나 발병 2시간밖에 지나지 않은 환자에서 치료 기회를 포기하는 것은 적절하지 않습니다. 4번은
160/90 mmHg 미만을 요구하는데, 이는 alteplase 투여 기준보다 지나치게 엄격하여 치료 시작을 불필요하게 지연시킵니다.
정답은 5번으로, 항고혈압제를 사용해 혈압을 185/110 mmHg 미만으로 낮춘 뒤 alteplase를 투여하는 것입니다. TRUTH 프로토콜에서는 혈압이 기준을 초과한 환자에서도 항고혈압제로 혈압을 낮춰 alteplase 투여를 가능하게 하는 적극적 전략이 실제 임상에서 사용되고 있음을 보여줍니다
[1]. 다만 혈압을 낮추는 과정에서도
핵심! alteplase 투여 후 24시간 동안 혈압이 다시
185/105 mmHg를 초과하는 혈압 상승(excursion)이 발생하면 두개내 출혈과 나쁜 기능적 예후의 위험이 증가하므로, 투여 후에도 지속적인 혈압 모니터링과 조절이 필요합니다
[3].
투여 후 혈압 관리, 왜 계속 중요한가
혈전용해제를 투여한 뒤에도 혈압 관리는 끝나지 않습니다. alteplase 투여 후 24시간 동안의 혈압을 분석한 코호트 연구에서는 혈압이 일정 범위를 벗어나면 예후가 나빠질 수 있음이 보고되었습니다
[4]. 혈압이 너무 높으면 출혈 위험이 커지고, 너무 낮으면 뇌관류가 감소해 허혈 부위가 확장될 수 있습니다.
따라서 alteplase 투여 전 혈압을 185/110 mmHg 미만으로 낮추는 것과 동시에, 투여 후에도 권장 프로토콜에 따라 혈압을 측정하고 목표 범위를 유지하는 것이 sICH 예방과 기능적 회복에 중요합니다. [3][4]
임상 적용 포인트
혈전용해 치료가 결정된 허혈성 뇌졸중 환자에서 혈압이 기준을 초과하면, 즉시 담당 의사에게 알리고 처방된 항고혈압제(예: labetalol, nicardipine 등)를 투여합니다. 혈압이
185/110 mmHg 미만으로 확인된 후 alteplase를 투여하며, 투여 중과 투여 후 24시간 동안은 프로토콜에 따라 혈압을 자주 측정해야 합니다.
혼동 주의! 혈압을 낮추는 목표가 alteplase 투여를 가능하게 하는 기준(
185/110 mmHg 미만)인지, 투여 후 출혈 예방을 위한 유지 목표인지 구분해야 합니다. alteplase 투여 후 혈압 상승 기준은 연구에 따라 수축기
185 mmHg 초과 또는 이완기
105 mmHg 초과로 제시되므로
[3], 투여 전 기준과 투여 후 모니터링 기준을 각각 정확히 숙지해야 합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
The ThRombolysis in UnconTrolled Hypertension (TRUTH) protocol: an observational study on treatment strategy of elevated blood pressure in stroke patients eligible for IVT.일반논문Zonneveld TP, Algra A, Dippel DW, Kappelle LJ, van Oostenbrugge RJ, Roos YB (2015) · DOI: 10.1186/s12883-015-0493-z
- [2]
Pre-tissue plasminogen activator blood pressure levels and risk of symptomatic intracerebral hemorrhage.일반논문Tsivgoulis G, Frey JL, Flaster M, Sharma VK, Lao AY, Hoover SL (2009) · DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.564096
- [3]
Blood pressure excursions in acute ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis.일반논문Tsivgoulis G, Katsanos AH, Mandava P, Köhrmann M, Soinne L, Barreto AD (2021) · DOI: 10.1097/HJH.0000000000002628
- [4]
Association of Early Blood Pressure Levels and Outcomes in Ischemic Stroke Treated With Intravenous Thrombolysis: A Prospective Cohort Study.일반논문Zhu L, Xie J, Xie Q, Xu Y, Chen Y, Li Y (2025) · DOI: 10.1111/cns.70318