유착성 소장폐색(adhesive small bowel obstruction)에서 비위관 감압 중인 환자를 관찰할 때, 단순 폐색(simple obstruction)이 교액(strangulation)으로 진행하는지 조기에 발견하는 것이 가장 중요합니다. 교액은 폐색된 장관 고리(closed loop)에 혈류 공급이 차단되어 장벽 허혈(ischemia)이 진행하고, 결국 괴사(necrosis)와 천공(perforation)으로 이어질 수 있는 응급 상황입니다. Sarr 등의 전향적 연구에서 완전 기계적 소장폐색으로 개복술을 시행한 51명 중 21명(42%)에서 교액이 확인되었을 만큼 흔하게 발생하며, 수술 전 임상 지표만으로 교액을 배제하기 어렵다고 보고하였습니다
[1].
교액이 진행되면 장벽의 허혈성 손상으로 인해 통증의 양상이 변합니다. 초기 단순 폐색에서는 장관이 막힌 부위를 통과시키기 위해 연동운동이 과도하게 일어나면서
간헐적 복통(colicky pain), 즉 쥐어짜는 듯한 통증이 나타납니다. 그러나 혈류가 차단되어 장벽이 허혈 상태에 빠지면 연동운동이 오히려 감소하고, 허혈로 인한 염증 매개 물질이 복막을 자극하면서
지속성 통증(constant pain)으로 변화합니다. 여기에 전신 염증 반응으로
발열이 동반되면 교액 진행을 강력히 시사합니다.
쥐어짜던 간헐적 통증이 지속성 통증으로 바뀌고 발열이 나타나는 것은 장벽 허혈 및 괴사로의 진행을 알리는 핵심 임상 신호입니다.
나머지 보기는 단순 폐색에서 감압이 효과적으로 이루어지고 있거나, 교액을 시사하지 않는 소견들입니다. 비위관 배액량이 600mL에서 400mL로 감소한 것은 감압이 진행되면서 위장관 내 정체된 내용물이 줄어드는 자연스러운 경과일 수 있습니다. 복부 팽만이 줄고 가스가 배출된 것은 폐색이 부분적으로 호전되거나 감압이 효과를 보이는 소견입니다. 입이 마르는 것은 금식과 비위관 삽입에 따른 구강 건조감으로 흔히 관찰되며, 구강 간호로 완화할 수 있는 증상입니다. 장음이 잘 들리는 것은 장관의 연동운동이 유지되고 있음을 의미하므로, 연동운동이 소실되는 마비성 장폐색이나 후기 교액 상태와는 거리가 있습니다.
CT 영상 소견을 분석한 연구들에서도 교액을 시사하는 소견으로
톱니 모양의 협착 부위(serrated beak)와 장간막 혈관의 변화 등이 제시되었습니다
[2]. Nakashima 등의 연구에서는 폐쇄 고리 소장폐색(closed-loop SBO) 환자에서 장벽 허혈과 괴사를 구분하기 위해 조영증강 CT 소견을 분석하였고, 괴사군 16명, 허혈군 11명, 비허혈군 8명으로 분류하여 진단적 성능을 평가하였습니다
[3]. Ha의 종설에서도 CT가 장관 고리 배열과 장간막 혈관을 관찰함으로써 교액의 조기 발견에 유용할 수 있다고 언급하였습니다
[4]. 그러나 CT에서 교액 소견이 명확히 보이지 않는 초기 단계도 있으므로,
핵심! 침상에서 관찰되는 통증 양상의 변화와 발열 같은 임상 지표를 놓치지 않는 것이 간호사로서 가장 먼저 수행해야 할 사정입니다.
| 구분 | 단순 폐색(simple obstruction) | 교액(strangulation) |
|---|
| 통증 양상 | 간헐적, 쥐어짜는 듯한 복통(colicky pain) | 지속성 통증(constant pain)으로 변화 |
| 발열 | 대개 없음 | 허혈 괴사로 인한 전신 염증 반응으로 발열 동반 가능 |
| 장음 | 항진될 수 있음 | 후기로 갈수록 감소하거나 소실 |
| 복부 팽만 | 있을 수 있으나 감압에 반응 | 감압에도 호전되지 않고 압통 반발통 동반 가능 |
혼동 주의! 비위관 배액량 감소나 가스 배출은 오히려 감압이 효과적으로 이루어지고 있다는 긍정적 신호일 수 있습니다. 배액량이 줄었다고 해서 폐색이 악화되었다고 단정해서는 안 됩니다.
교액 진행 여부는 배액량보다 통증의 질적 변화, 발열, 복부 진찰 소견, 활력징후의 변화를 종합적으로 평가해야 합니다. Sarr 등의 연구에서도 수술 전 단일 임상 지표만으로는 교액을 확실히 예측할 수 없다고 하였으므로, 여러 소견을 통합하여 판단하는 임상적 추론이 필요합니다
[1].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction. Prospective evaluation of diagnostic capability.일반논문Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD (1983) · DOI: 10.1016/0002-9610(83)90186-1
- [2]
CT analysis of intestinal obstruction due to adhesions: early detection of strangulation.일반논문Ha HK, Park CH, Kim SK, Chun CS, Kim IC, Lee HK (1993) · DOI: 10.1097/00004728-199305000-00009
- [3]
Diagnostic performance of CT findings for bowel ischemia and necrosis in closed-loop small-bowel obstruction.일반논문Nakashima K, Ishimaru H, Fujimoto T, Mizowaki T, Mitarai K, Nakashima K (2015) · DOI: 10.1007/s00261-014-0335-2
- [4]
CT in the early detection of strangulation in intestinal obstruction.일반논문Ha HK (1995) · DOI: 10.1016/0887-2171(95)90006-3