복수가 많은 간경변 환자가 38.2°C의 열과 미만성 복통을 호소하고 어제보다 혼돈이 심해졌다. 간호사가 예상하고 준비할 것은?

복수가 있는 간경변 환자에게 발열, 복통, 의식 변화가 생기면 복수에 세균이 감염된 자발성 세균성 복막염을 의심하며, 진단적 복수 천자로 호중구 수와 배양을 확인하고 항생제를 빨리 시작한다. 감염은 간성뇌증을 악화시키는 흔한 유발 요인이라 혼돈만 보고 단백을 끊는 것은 원인을 놓친다. 이뇨제 증량이나 지사제, 해열제만으로는 감염을 치료하지 못한다. 발열과 복수의 결합이 단서다.

복수(ascites)가 있는 간경변(cirrhosis) 환자에게 발열과 미만성 복통, 그리고 기존보다 악화된 혼돈(confusion)이 나타난다면, 단순한 복수 증가나 위장염으로 치부해서는 안 됩니다. 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)은 간경변 환자에서 뚜렷한 복강 내 감염원 없이 복수에 세균 감염이 발생하는 대표적인 합병증으로, 입원한 간경변 환자에서 발생하는 세균 감염의 약 10~30%를 차지할 만큼 흔합니다 ^[1]. 이 환자처럼 발열, 복통, 의식 변화(혼돈 악화)는 SBP에서 나타날 수 있는 임상 양상이며, 특히 간성뇌증(hepatic encephalopathy)처럼 보이는 의식 악화도 감염이라는 유발 요인에 의해 촉발되거나 동반될 수 있습니다.

SBP가 간경변 환자에서 잘 발생하는 이유는 병태생리로 설명됩니다. 간경변이 진행하면 장내 세균총의 변화와 장 점막 방어벽의 손상으로 인해 세균 전위(bacterial translocation)가 증가합니다. 장관 내 세균이 장벽을 통과해 장간막 림프절을 거쳐 전신 순환으로 들어가고, 복수로 균이 정착하게 됩니다. 동시에 간경변 환자는 숙주의 면역 반응이 저하되어 있어 침투한 세균과 그 산물을 효과적으로 제거하지 못합니다 ^[1]. 즉, SBP는 장에서 유입된 세균을 제거하지 못하는 면역 저하 상태에서 복수라는 배양 배지에 균이 증식하며 발생합니다.

진단에서 가장 중요한 것은 진단적 복수 천자(diagnostic paracentesis)입니다. 복수 천자를 통해 얻은 복수액에서 다형핵 백혈구(polymorphonuclear leukocyte, PMN) 수치가 >250 cells/mm³(또는 >0.25 G/L)이면 SBP로 진단합니다 ^[2][3]. 핵심! 복수 배양 검사는 균이 자라지 않는 경우도 흔하지만, 양성일 경우 항생제 감수성 정보를 얻을 수 있어 진단과 치료 방향 설정에 도움이 됩니다 ^[2]. 따라서 발열과 복통을 보이는 복수 환자에서는 영상 검사나 혈액 검사만으로 기다리지 말고, 복수 천자를 우선적으로 준비해야 합니다.

감별해야 할 다른 가능성과 비교하면 SBP를 의심해야 하는 근거가 더 분명해집니다.

구분	임상적 특징	간호사가 취할 우선 행동
자발성 세균성 복막염(SBP)	간경변과 복수가 있는 환자에서 발열, 미만성 복통, 의식 악화, 복수 증가 등이 동반됨	진단적 복수 천자 준비, 복수 PMN 검사 의뢰
단순 복수 증가	발열이나 뚜렷한 복통 없이 복부 팽만과 체중 증가가 주로 나타남	이뇨제 반응 평가, 체중·복위 측정
위장염	설사, 구역, 구토가 주 증상이며 발열이 있을 수 있으나 복수 천자 소견은 정상	수액 보충과 대증 요법, 감염 관리
간성뇌증 단독 악화	혼돈, 수면 장애, 지남력 저하 등이 있으나 발열과 복통 같은 감염 징후는 뚜렷하지 않음	유발 요인(감염, 출혈, 변비 등) 탐색, 락툴로스 투여

이 환자에서 혼돈이 어제보다 심해진 것은 간성뇌증 단독 악화라기보다 SBP 같은 감염이 간성뇌증을 유발하거나 악화시켰을 가능성을 시사합니다. 간경변 환자에서 감염은 급성-만성 간부전(acute-on-chronic liver failure)을 일으키는 가장 중요한 위험 인자 중 하나이며, SBP는 간경변 환자의 사망 위험을 높이는 주요 합병증입니다 ^[3][4]. 따라서 의식 변화만 보고 단백질 섭취를 완전히 중단하거나 이뇨제만 늘리는 것은 원인 감염을 놓칠 수 있습니다.

치료는 원인균에 따라 다르지만, 안정적인 환자에서는 시프로플록사신(ciprofloxacin)이나 아목시실린/클라불란산(amoxicillin/clavulanic acid)을 정맥 또는 경구로 투여할 수 있고, 중증인 경우에는 3세대 세팔로스포린(cephalosporin) 정맥 투여가 필요합니다 ^[2]. 간호사는 진단을 위한 복수 천자 준비와 함께, 처방될 항생제 투여 경로와 환자의 활력징후 및 의식 상태 악화 여부를 면밀히 관찰해야 합니다. 혼동 주의! 복수 천자는 출혈 경향이 있는 간경변 환자에서도 진단적 이득이 크므로, 혈소판 수치나 응고 검사만으로 무조건 미루지 않고 시행 여부를 의료진과 확인해야 합니다.