영구 심박동기를 가진 환자의 심전도에서 박동기 스파이크는 규칙적으로 보이는데 그 뒤에 QRS가 따라오지 않는 경우가 반복된다. 환자는 어지럽다. 해석으로 옳은 것은?

스파이크가 나오는데 QRS가 이어지지 않으면 박동기가 전기 자극은 보내지만 심근이 반응하지 않는 포착 실패로, 전극선 이탈이나 역치 상승이 원인이다. 심박출이 떨어져 어지러우므로 보고한다. 출력 실패는 필요한 때 스파이크 자체가 없다. 감지 저하는 자발 박동 사이사이에 불필요한 스파이크가 나온다. 요구형 박동은 스파이크마다 QRS가 따른다. 스파이크 뒤 반응 유무가 단서다.

심전도에서 박동기 스파이크는 규칙적으로 나타나지만 그 뒤에 QRS군이 따라오지 않는 경우, 이는 박동기가 전기 자극을 심실에 전달했음에도 심근이 탈분극(depolarization)에 이르지 못한 상황을 의미합니다. 이를 포착 실패(failure to capture)라고 하며, 박동기 기능 이상 중에서도 자극 출력 자체는 유지되고 있으나 심근의 반응이 없는 상태입니다.

포착 실패는 박동기 스파이크가 보이는데도 QRS가 생성되지 않는 것이 핵심 소견입니다. 이는 박동기 리드(lead)가 심내막에 충분히 부착되지 않았거나, 리드 주변에 섬유화가 진행되었거나, 심근 경색이나 전해질 이상(특히 고칼륨혈증)으로 심근의 흥분 역치(threshold)가 상승한 경우에 발생할 수 있습니다. 환자가 어지럼증을 호소하는 것은 심실이 규칙적으로 수축하지 못해 심박출량이 감소했기 때문입니다.

각 보기를 감별해 보면 다음과 같습니다.

보기	심전도 소견	감별 포인트
1. 포착 실패	스파이크는 규칙적으로 보이나 뒤에 QRS가 없음	자극은 나가지만 심근이 반응하지 않음
2. 출력 실패	스파이크 자체가 보이지 않음	박동기 회로나 배터리 문제로 자극이 생성되지 않음
3. 감지 저하	환자의 자발 QRS가 있는데도 박동기가 이를 무시하고 스파이크를 냄	자발 박동과 경쟁(competition)하여 불규칙한 스파이크가 나타남
4. 정상 요구형 박동	자발 박동이 없을 때만 스파이크와 QRS가 함께 나타남	스파이크 뒤에 QRS가 반드시 따라옴
5. 박동기 빈맥	비정상적으로 빠른 연속 스파이크와 QRS	역행성 P파가 감지되어 불필요한 심실 조율이 반복됨

핵심! 문제에서 스파이크가 규칙적으로 보인다는 점이 감별의 출발점입니다. 출력 실패라면 스파이크 자체가 사라지므로 보기 2는 제외됩니다. 감지 저하는 자발 박동을 놓치는 것이므로, 스파이크가 규칙적이기보다는 자발 QRS와 겹치거나 경쟁하는 양상이 나타나므로 보기 3도 아닙니다. 정상 요구형 박동이라면 스파이크 뒤에 QRS가 따라와야 하므로 보기 4도 배제됩니다.

근거 자료 ^[3]에서는 VVI 심박동기를 가진 환자에서 완전 방실 차단과 함께 완전 포착 실패(complete failure to capture)가 발생하여 증상성 서맥과 어지럼증이 나타난 증례를 보고하고 있습니다. 이 환자에서도 박동기 출력 타이밍은 유지되고 있었으나 심실 탈분극이 일어나지 않았습니다. 이는 문제의 상황과 일치합니다. 또한 근거 자료 ^[1]은 박동기 자극과 심근 탈분극 사이의 지연인 조율 지연(pacing latency)을 다루고 있는데, 포착 실패와 유사하게 리드 기능 부전이나 출구 차단(exit block)으로 오인될 수 있음을 언급합니다. 다만 조율 지연은 자극 뒤 QRS가 지연되어 나타나는 것이고, 포착 실패는 QRS가 아예 나타나지 않는다는 차이가 있습니다.

혼동 주의! 포착 실패와 출력 실패는 이름이 비슷하지만 심전도 소견이 정반대입니다. 포착 실패는 스파이크가 있으나 QRS가 없고, 출력 실패는 스파이크 자체가 없습니다. 국시에서는 이 둘을 심전도 그림이나 서술로 구분하는 문제가 자주 출제됩니다.

박동기 스파이크는 보이는데 QRS가 따라오지 않으면 포착 실패를 가장 먼저 의심해야 합니다. 임상에서는 흉부 X선으로 리드 위치를 확인하고, 박동기 프로그래머로 리드 임피던스와 역치를 측정하며, 전해질 이상을 교정하는 접근이 필요합니다.