바이러스 감염 후 날카로운 흉통이 생긴 환자가 누우면 더 아프고 앉아서 앞으로 숙이면 나아진다고 한다. 청진에서 긁는 듯한 소리가 들린다. 가장 의심되는 질환은?

누우면 심해지고 앉아 앞으로 숙이면 나아지는 날카로운 흉통과 심낭 마찰음은 급성 심낭염의 특징이며, 바이러스 감염 후 흔히 생긴다. 심전도에서는 넓은 범위의 ST 상승이 보일 수 있다. 협심증은 활동과 관련되고 자세와 무관하다. 대동맥박리는 찢어지는 통증과 양팔 혈압 차이가 있다. 기흉은 한쪽 호흡음 감소가 있다. 자세에 따른 변화와 마찰음이 단서다.

급성 심낭염(acute pericarditis)은 심장을 둘러싸는 이중막인 심낭(pericardium)에 염증이 생긴 질환입니다. 바이러스 감염이 가장 흔한 원인이며, 염증이 생기면 심낭의 벽측막(parietal layer)과 장측막(visceral layer)이 거칠어집니다. 이 거친 두 막이 심장이 뛸 때마다 서로 마찰하면서 심낭 마찰음(pericardial friction rub)이라는 긁는 듯한 청진 소리가 들리게 됩니다^[3].

이 환자의 증상은 급성 심낭염의 전형적인 특징을 거의 그대로 보여줍니다. 날카롭고 찌르는 듯한 흉통이 누우면 악화되고 앉아서 앞으로 숙이면 호전되는 양상은 급성 심낭염에서 약 90%에서 나타나는 가장 특징적인 소견입니다. ^[1] 이는 자세 변화에 따라 염증이 생긴 심낭과 주변 구조물(특히 흉막)의 접촉 정도가 달라지기 때문입니다. 누우면 심장이 흉골 쪽으로 더 가까워지고 염증 부위에 장력이 가해져 통증이 심해지고, 앉아서 앞으로 숙이면 심낭에 가해지는 압력이 줄어들어 통증이 완화됩니다.

혼동 주의! 흉통이 호흡이나 자세에 따라 변한다고 해서 무조건 폐나 위장관 문제로 단정하면 안 됩니다. 심낭염의 흉통은 흉막성(pleuritic) 특징을 가지며, 이는 심낭의 염증이 인접한 흉막을 자극하기 때문입니다^[1][2]. 보기 4번의 위식도 역류는 누우면 악화될 수 있지만, 청진에서 마찰음이 들리지 않고 통증이 주로 타는 듯한 양상입니다. 자연 기흉은 갑작스러운 호흡곤란과 한쪽 호흡음 감소가 주 소견입니다.

청진에서 들리는 심낭 마찰음은 급성 심낭염에 매우 특이적인 소견입니다. 다만 핵심! 이 마찰음은 항상 들리는 것이 아니고 일시적으로 나타났다 사라질 수 있어, 한 번 안 들린다고 해서 심낭염을 배제할 수는 없습니다^[3]. 마찰음은 심장 주기 중 심방 수축, 심실 수축, 심실 이완의 세 시점에 맞춰 들릴 수 있으며, 환자가 앉아서 앞으로 숙이고 숨을 내쉰 상태(end expiration)에서 청진하면 가장 잘 들립니다^[3].

진단은 임상적으로 이루어지며, 다음 네 가지 중 두 가지 이상을 만족하면 급성 심낭염으로 진단합니다^[1].

진단 기준	특징	비고
흉통	날카롭고 흉막성, 누우면 악화	약 90%에서 나타남
심낭 마찰음	긁는 듯한 청진 소리	특이적이나 일시적일 수 있음
심전도 변화	광범위한 ST분절 상승, PR분절 하강	약 25~50%에서 나타남
심낭 삼출	영상 검사에서 새로 확인된 삼출액	심초음파로 확인

보기 1번 안정형 협심증은 운동 시 압박감 같은 흉통이 특징이고 자세에 따라 변하지 않으며, 청진 소견도 없습니다. 보기 2번 급성 대동맥박리는 찢어지는 듯한 극심한 통증이 등이나 복부로 이동하는 양상을 보입니다. 보기 3번 자연 기흉은 호흡음 감소가 특징입니다.

치료는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)와 콜히친(colchicine)이 기본이며, 재발성이나 불응성인 경우 글루코코르티코이드를 사용할 수 있습니다^[2]. 적절히 치료하면 70~85%는 양호한 경과를 보이지만, 드물게 심낭 압전(tamponade)(3% 미만)이나 수축성 심낭염(constrictive pericarditis)(0.5% 미만)으로 진행할 수 있어 초기 인식이 중요합니다^[1].