심화 해설
류마티스열(rheumatic fever)의 후유증으로 발생하는
승모판 협착(mitral stenosis, MS)은 좌심방에서 좌심실로 혈액이 빠져나가는 통로가 좁아지는 질환입니다. 판막이 충분히 열리지 않으면 좌심방의 압력이 올라가고, 좌심방이 점차 커지면서
좌심방 확장(left atrial enlargement)이 나타납니다. 이런 구조적 변화는 전기 신호 전달을 불안정하게 만들어
심방세동(atrial fibrillation, AF)을 잘 일으킵니다. 류마티스성 승모판 협착 환자의
40~75%에서 심방세동이 동반될 수 있다는 보고가 있습니다
[1].
심방세동이 생기면 심방이 규칙적으로 수축하지 못하고 가늘게 떨리기만 합니다. 특히 좌심방이 커져 있고 혈류가 정체되어 있는 승모판 협착 환자에서는 좌심방, 그중에서도
좌심방이( left atrial appendage)에 혈전(thrombus)이 잘 형성됩니다
[2]. 이 혈전 조각이 떨어져 나가면 좌심실을 거쳐 대동맥으로 나간 뒤, 목의 경동맥이나 뇌혈관을 막아
뇌색전(cerebral embolism)을 일으킬 수 있습니다. 류마티스성 승모판 협착과 심방세동이 함께 있는 환자에서 뇌졸중 위험은 연간 약
4%로 보고됩니다
[1].
류마티스성 승모판 협착에서 심방세동이 새로 발생했다면, 가장 먼저 경계해야 할 합병증은 좌심방 혈전에 의한 전신 색전증, 특히 뇌색전입니다. 좌심방 혈전은 뇌혈관만 막는 것이 아니라 관상동맥, 장간막 동맥, 사지 동맥 등 여러 혈관을 동시에 막을 수도 있습니다. 승모판 협착과 심방세동이 있는 환자에서 좌심방 혈전이 경부 및 뇌혈관을 광범위하게 막아 소뇌경색을 일으킨 사례가 보고되었고
[2], 관상동맥 색전으로 인해
ST분절 상승 심근경색(STEMI)처럼 보이면서 동시에 다른 동맥 색전이 함께 발생한 사례도 보고되었습니다
[3].
혼동 주의! 심방세동이 있으면 일반적으로 뇌졸중 위험이 올라가지만, 승모판 협착이 동반된 심방세동은 단순한 비판막성 심방세동보다 혈전색전 위험이 훨씬 높습니다. 승모판 협착이 있는 심방세동에서는 CHA₂DS₂-VASc 점수만으로 항응고 여부를 결정하지 않고,
승모판 협착 자체만으로도 항응고 치료의 적응증이 됩니다. 항응고가 불충분하거나 불규칙하게 이루어진 경우 좌심방 혈전과 전신 색전 위험이 더 커질 수 있습니다
[3].
나머지 보기를 살펴보면, 우심실 비대에 따른 하지 정맥류는 승모판 협착이 오래 진행하여 폐동맥 고혈압과 우심실 부담이 생길 때 나타날 수 있는 변화이지만, 새로 발생한 심방세동의 급성 합병증으로 우선 고려할 문제는 아닙니다. 대동맥판 석회화에 따른 실신은 대동맥판 협착에서 주로 나타나는 증상이고, 관상동맥 연축에 따른 변이형 협심증은 죽상경화나 연축이 주된 기전입니다. 심낭 삼출에 따른 심낭압전은 류마티스성 심낭염이나 다른 원인에서 고려할 수 있지만, 이 환자의 새 심방세동과 직접 연결되는 합병증은 아닙니다.
핵심! 류마티스성 승모판 협착 환자에서 심방세동이 새로 생기면 좌심방 혈전 형성 위험이 급격히 증가하며, 이 혈전이 떨어져 나가면 뇌경색을 비롯한 전신 색전증을 일으킬 수 있습니다. 따라서 심방세동 발생 시에는 색전증 예방을 위한 항응고 치료가 필요하고, 좌심방 혈전 유무를 확인하기 위해 경식도 심초음파(transesophageal echocardiography)를 고려할 수 있습니다
[2][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Anticoagulation in Atrial Fibrillation Associated with Mitral Stenosis.일반논문da Silva RMFL (2022) · DOI: 10.2174/1871525720666220321120944
- [2]
Multimodal management of rheumatic mitral stenosis with widespread cervicocephalic thromboembolism.일반논문Wang M, Liu X, Zhou X, Zhang N, Yun Y, Lu F, Wang L, Xiao Z, Fang Z, Ma X, Zhang H. (2026) · DOI: 10.1186/s13019-026-04212-8
- [3]
Catastrophic multisystem arterial thromboembolism masked by acute ST-elevation myocardial infarction and cardiogenic shock in a rheumatic mitral stenosis patient: a case report.케이스리포트Tran QQ, Dang DV, Do CV. (2026) · DOI: 10.1093/ehjcr/ytag559