병동 약장에 이름과 포장이 비슷한 두 약물이 나란히 보관되어 있다. 투약 오류를 줄이기 위한 조치로 옳은 것… | 마이메르시 MyMerci
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경상국립대병원 필기 대비 모의고사 6회
문제

병동 약장에 이름과 포장이 비슷한 두 약물이 나란히 보관되어 있다. 투약 오류를 줄이기 위한 조치로 옳은 것은?

해설
이름이나 모양이 비슷한 약물은 잘못 꺼낼 위험이 크므로 보관 위치를 떼어 놓고 눈에 띄는 경고 표시나 대소문자 강조 표기로 구별하게 한다. 같은 칸에 두면 혼동 가능성이 커진다. 포장을 버리면 약 이름과 용량을 확인할 수 없다. 개인의 기억에 의존하는 방식은 오류를 막지 못한다. 같은 색으로 표시하면 오히려 더 비슷해 보인다. 시스템으로 구별하는 것이 핵심이다.
같은 주제 다음 문제밀폐된 방 화재에서 구조된 환자의 얼굴에 화상이 있다. 사정 결과 중 기도 부종 진행을 시사해 즉시 보고할 소견은?이 문제가 수록된 문제집경상국립대학교 필기 대비! [2026년 9월 채용]12,900원 · 무료 체험 가능

심화 해설

약물 이름이나 포장이 비슷한 약물을 LASA 약물(Look-Alike, Sound-Alike medicines)이라고 합니다. LASA 약물은 투약 오류의 주요 원인 중 하나이며, 특히 병동 약장처럼 여러 약물이 한 공간에 보관되는 환경에서는 혼동 위험이 커집니다 [1][3]. 문제의 상황은 이름과 포장이 비슷한 두 약물이 나란히 보관되어 있다는 점에서 전형적인 LASA 약물 관리 실패 사례입니다.

LASA 약물로 인한 오류를 줄이기 위한 가장 효과적인 기본 원칙은 유사한 약물을 서로 다른 위치에 분리 보관하고, 보관 위치에 경고 표시를 부착하여 투약 준비 과정에서 시각적 주의를 환기시키는 것입니다. 한 종합병원 중환자실의 자동 약물 분배 캐비닛(ADC)을 분석한 연구에서도 LASA 약물의 안전한 보관을 위한 핵심 요소로 물리적 분리 보관과 명확한 식별 표시가 제시되었습니다 [1]. 또한 항암 병동에서 포장이 유사한 염화칼륨과 프리마코어(Primacor)가 혼동되어 투약 오류가 발생한 사례에서도, 해당 의료기관은 선반 보관함의 위치를 재배치하고 정맥 주사 약물의 라벨을 강화하는 방식으로 프로세스를 개선했습니다 [3].

각 보기를 살펴보면 다음과 같습니다.

보기조치평가
1같은 칸에 함께 보관LASA 약물을 같은 칸에 보관하면 혼동 위험이 더욱 증가하므로 부적절합니다 [1][3].
2포장을 버리고 알약만 한 통에 모음포장은 약물 식별 정보를 담고 있는 중요한 안전 장치입니다. 포장을 제거하면 오히려 식별이 불가능해져 오류 위험이 커집니다.
3보관 위치 분리 및 경고 표시 부착LASA 약물 관리의 핵심 원칙으로, 물리적 분리와 시각적 경고를 통해 혼동 가능성을 줄입니다 [1][3].
4자주 쓰는 간호사만 기억해서 꺼냄개인의 기억에 의존하는 방식은 인적 오류를 방지하지 못하며, 교대 근무나 신규 간호사 상황에서 위험합니다 [4].
5두 약을 같은 색으로 표시같은 색 표시는 두 약물의 유사성을 더욱 강화하여 혼동을 유발하므로 부적절합니다.


혼동 주의! LASA 약물 관리에서 피해야 할 접근은 ‘익숙해지면 괜찮다’는 생각입니다. 수술실이나 중환자실과 같은 고위험 환경에서는 약물 안전 문화와 시스템적 관리가 투약 오류 예방에 중요하며, 개인의 주의력만으로는 한계가 있습니다 [4]. 핵심! LASA 약물은 반드시 분리 보관하고, 보관 위치에 경고 라벨을 부착하며, 약물을 조제할 때는 포장과 라벨을 이중 확인하는 습관이 필요합니다 [1][3].
참고 문헌 (논문 출처)
  • [1]
    Identification and safe storage of look-alike, sound-alike medicines in automated dispensing cabinets.일반논문Ruutiainen HK, Kallio MM, Kuitunen SK (2021) · DOI: 10.1136/ejhpharm-2020-002531
  • [3]
    Look-alike, sound-alike drugs review: include look-alike packaging as an additional safety check.일반논문McCoy LK (2005) · DOI: 10.1016/s1553-7250(05)31007-5
  • [4]
    Look-alike, sound-alike medication perioperative incidents in a regional Australian hospital: assessment using a novel medication safety culture assessment tool.일반논문Ryan AN, Robertson KL, Glass BD. (2025) · DOI: 10.1093/intqhc/mzaf018

임상 시나리오

LASA 약물 보관 실무 가이드이름·포장이 비슷한 약물의 혼동 예방

LASA 약물은 반드시 물리적으로 분리하여 보관하고, 보관 위치에 경고 라벨을 부착한다.

조제 시에는 포장과 라벨을 이중 확인하고, 약물을 꺼낸 후에도 원래 위치에 정확히 반납한다.

주의

익숙해지면 괜찮다는 생각은 금물. 개인 기억에 의존하지 말고 시스템적 관리로 접근해야 한다.

핵심 개념

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