모니터에 QRS 폭이 넓은 빈맥이 분당 170회 안팎으로 일정하게 이어진다. 경동맥 맥박은 만져지지만 환자는 가슴을 움켜쥐며 혈압 74/40mmHg이고 반응이 점점 느려진다. 가장 먼저 할 것은?

맥박이 있지만 저혈압, 흉통, 의식 저하가 있는 불안정 심실빈맥은 약물을 기다리지 않고 R파에 맞춰 전기를 주는 동기화 심율동전환을 바로 시행한다. 비동기 제세동과 가슴압박은 맥박이 없을 때의 처치다. adenosine은 좁은 QRS의 규칙적 빈맥에 쓴다. amiodarone은 안정적인 심실빈맥에 쓴다. 경동맥 마사지는 상심실성 빈맥에서 시도한다. 맥박 유무와 불안정 징후가 단서다.

문제 상황 분석
모니터상 QRS 폭이 넓은 빈맥(wide QRS complex tachycardia)이 분당 170회 안팎으로 일정하게 이어지고 있습니다. 경동맥 맥박은 만져지므로 무맥박 심정지(pulseless arrest)는 아닙니다. 그러나 혈압이 74/40mmHg로 저혈압이고, 가슴 통증을 호소하며 의식 반응이 점점 느려지는 것은 불안정한(unstable) 빈맥의 전형적인 징후입니다.

넓은 QRS 빈맥은 일단 심실빈맥(VT)으로 간주하고 접근해야 하며, 저혈압·협심증·의식저하를 동반하면 즉시 전기적 심율동전환(DC cardioversion)이 필요합니다. ^[2]

보기별 감별 포인트

보기	처치	판단
1	비동기 제세동(defibrillation)	맥박이 있으므로 부적절. 비동기 제세동은 무맥박 심실빈맥이나 심실세동(VF)에 사용합니다.
2	adenosine 6mg 빠른 정맥 투여	불안정한 넓은 QRS 빈맥에서 약물로 감별을 시도할 여유가 없습니다. adenosine은 규칙적인 좁은 QRS 빈맥(PSVT 등)에서 주로 고려합니다.
3	amiodarone 10분간 투여 후 관찰	불안정한 VT에서 약물 투여만 하며 관찰하는 것은 지연을 초래합니다. amiodarone은 심율동전환에 반응하지 않는 경우 추가로 고려할 수 있습니다. [3]
4	경동맥 마사지	불안정한 환자에서 미주신경 자극은 효과도 불확실하고 지연만 유발합니다. 의식저하·저혈압이 동반된 상황에서는 금기입니다.
5	진정을 고려하며 동기화 심율동전환	맥박이 있는 불안정한 VT의 일차 치료입니다. [3]

왜 동기화 심율동전환인가
동기화 심율동전환(synchronized cardioversion)은 QRS와 R파에 맞춰 전기 충격을 전달하여 T파 취약기(relative refractory period)에 충격이 떨어지는 것을 피합니다. 이를 통해 심실세동(VF)으로 악화될 위험을 줄이면서 리듬을 정상 동율동으로 전환시킵니다.

맥박이 있는 불안정한 심실빈맥에서 동기화 심율동전환은 일차 치료입니다. ^[3] 저혈압·의식저하·가슴 통증은 장기 관류 저하를 의미하므로 약물로 전환을 기다리는 것은 적절하지 않습니다.

혼동 주의! 맥박이 “만져진다”는 표현에 집중해야 합니다. 맥박이 없으면 비동기 제세동, 맥박이 있으면 동기화 심율동전환입니다.

핵심! 진정(sedation)을 고려할 수는 있지만, 의식이 급격히 저하되는 환자에서는 진정 용량을 신중히 조절해야 하며, 진정 준비 때문에 심율동전환을 지연시키지 않습니다. ^[4]

임상 적용 흐름
넓은 QRS 빈맥은 기원이 상심실성이더라도 일단 심실빈맥으로 간주하고, 혈역학적 안정성(tolerance)을 가장 먼저 평가합니다. ^[2] 이 환자는 저혈압과 의식저하가 있으므로 즉시 동기화 심율동전환을 준비합니다. 에너지는 기관 프로토콜에 따라 보통 100J부터 시작하여 단계적으로 올릴 수 있습니다.

만약 첫 동기화 심율동전환에 반응하지 않으면 amiodarone과 같은 항부정맥제를 추가하고 반복 심율동전환을 고려합니다. 다만 amiodarone은 이미 저혈압인 환자에서 혈압을 더 낮출 수 있어 투여 중 혈압 감시가 필요합니다. ^[3]